杨杰孚专访：ICM在临床中的实际应用及优势
2017-03-30 18:04
编者按：“心驰神往”创新论坛于2017年3月15日下午在京举办，北京医院心脏中心主任杨杰孚教授出席论坛，严道医声网有幸就晕厥及猝死高危人群的筛查及植入性心电事件监测器（ICM）的临床应用价值等话题对杨杰孚教授进行了专访：
严道医声网：北京医院心内科在晕厥及猝死高危人群的筛查中做了大量工作，尤其在植入式心电事件监测器等方面国内领先。能否请您就此做简单介绍？
杨杰孚教授：晕厥是一种常见的临床症状，其病因多样，主要包括心源性晕厥和非心源性晕厥，临床数据显示，晕厥患者中20%~30%的患者为心源性晕厥，非心源性晕厥占60-70%，其中血管迷走性晕厥占大多数。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。心源性猝死约占心血管疾病死亡率50%左右，近年来，随着心血管病发生率的增高，心脏猝死的发病率也明显增加。晕厥和猝死，一线之间，重视排查晕厥的心源性问题，是预防猝死的重要一环。
心源性晕厥或猝死常由致命性快速或缓慢性心律失常促发，只要我们能抓住病因，进行针对性的治疗，有一部分猝死是可以预防的。但由于晕厥的发作具有突发性、一过性等特点，临床中很多晕厥患者很难通过常规检查诊断出病因。心电图虽是心律诊断中最常见的方法，但是由于监测时间非常短，不容易捕捉到发作信息；动态心电图（Holter）可以24小时监测心律，长程Holter甚至可以长达7天~30天，但是这种监测需要24小时背着仪器，而且有些患者可能1个月、半年、甚至一年才发作一次，所以其诊断效果也有一定限制。但是现在有了植入性心电事件监测器（ICM）就方便很多了，植入后可以持续3年监测记录心电事件。病人发生与心律失常有关的晕厥或猝死时，ICM会自动记录，病人到医院后，医生可以通过程控仪分析病因，如果是快速性心律失常引起的，可以进行导管消融或者植入除颤器治疗，如果是缓慢性心律失常引起的，有起搏器指征就植入起搏器，这样针对病人病因治疗，可以很大程度上预防病人晕厥或猝死的发生。
严道医声网：请您结合贵中心的经验和相关临床数据，简单介绍临床种哪些患者人群适合植入ICM？这部分患者植入ICM系统后，将会有哪些临床获益？
杨杰孚教授：临床中，无法明确病因的晕厥患者均可考虑植入ICM。我们中心的晕厥患者诊断流程为：一方面通过常规检查，包括：第一、询问病人病史，有无心脏病史，或者有无遗传性心脏病；第二、普通心电图检查，查看有无传导阻滞，有无心脏预激综合征，有无长QT综合征；第三、检查患者有无严重电解质紊乱，通过超声检查心功能射血分数；另一方面，对于年轻晕厥病人可以做倾斜试验，主要针对血管迷走性晕厥，这在我们中心是常规要做的，一般情况下，如果倾斜试验阴性，通过常规检查没有明确晕厥病因，患者心功能也没有太大的问题，这种情况下我们可以考虑给病人植入ICM。
严道医声网：与心电图、Holter等常规心电监测方式相比，ICM系统在疾病筛查诊断方面具有哪些特点和优势？
杨杰孚教授：晕厥病人单纯依靠心电图明确病因比较困难，因为心电图只是瞬间记录，而晕厥是一过性的，可能只有几秒到十几秒，最长几分钟，时间不会太长，真正晕厥发作的时候，除非病人是III度传导阻滞，持续时间比较长，大多数情况下心电图是记录不到的。同样，动态心电图（Holter）24小时内病人不发作，也是捕捉不到的。所以，ICM的优势就很明显了，它能够持续3年监测并记录心电事件，并且可以设置频率范围，病人发作时会自动记录。同时，ICM还具有信息精准，小巧精细和方便植入的特点。不但可以自动记录房颤、室速、心动过缓、心脏停搏等事件，还可以由患者主动激活，将患者的症状与体征做有效的连接，可以更准确的做到SCD第一防线。
严道医声网：ICM系统植入比常规监测花费高是阻碍ICM临床推广的原因之一，您何如看待和评价ICM的卫生经济学价值？
杨杰孚教授：ICM是检查手段，不是治疗手段，比起不能及时有效诊断出病因，辗转各个科室做各种不必要的检查来说，ICM具有很高的卫生经济学价值。另外，不是所有晕厥病人来了我们就植入ICM，而是常规检查找不到原因，高度怀疑是心源性晕厥的病人才会植入ICM，因为如果病人是心源性晕厥，则可能导致死亡，ICM可以帮助病人明确晕厥病因，针对病因有计划的治疗，有效预防猝死，从这个角度来说，挽救病人生命的社会和经济学价值是无法衡量的。
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心源性晕厥或猝死常由致命性快速或缓慢性心律失常促发，只要我们能抓住病因，进行针对性的治疗，有一部分猝死是可以预防的。但由于晕厥的发作具有突发性、一过性等特点，临床中很多晕厥患者很难通过常规检查诊断出病因。心电图虽是心律诊断中最常见的方法，但是由于监测时间非常短，不容易捕捉到发作信息；动态心电图（Holter）可以24小时监测心律，长程Holter甚至可以长达7天~30天，但是这种监测需要24小时背着仪器，而且有些患者可能1个月、半年、甚至一年才发作一次，所以其诊断效果也有一定限制。但是现在有了植入性心电事件监测器（ICM）就方便很多了，植入后可以持续3年监测记录心电事件。病人发生与心律失常有关的晕厥或猝死时，ICM会自动记录，病人到医院后，医生可以通过程控仪分析病因，如果是快速性心律失常引起的，可以进行导管消融或者植入除颤器治疗，如果是缓慢性心律失常引起的，有起搏器指征就植入起搏器，这样针对病人病因治疗，可以很大程度上预防病人晕厥或猝死的发生。
严道医声网：ICM系统植入比常规监测花费高是阻碍ICM临床推广的原因之一，您何如看待和评价ICM的卫生经济学价值？
严道医声网：目前，国内ICM开展水平远低于欧美发达国家，除了经济因素外，您认为造成这一现状的原因主要有哪些？
杨杰孚教授：我觉得主要还是认识的缺失。一方面是医生的认识缺失，由于ICM是近几年出现的比较新鲜的事物，不是所有医生都了解，尤其是植入性Reveal LINQ，以前的心电监测器都比较大，像打火机一样，现在ICM有很多优势，身材小巧，植入简单，监测时间长等；另一方面，国内很多病人始终觉得这是个手术，需要住院，其实这个严格来说ICM植入不叫手术，手术的英文是operation，植入ICM的过程叫procedure，虽然现在都翻译为手术，但operation与procedure是有本质的区别的，植入ICM是一个很小的介入，在国外一般在门诊就可以完成，很多都不用缝线，直接贴一个创口贴病人就可以回家了，不需要住院，所以很简单。当然，目前来说阻碍ICM临床应用最主要的还是费用的问题。