翻译作者：朱君，副主任医师，江南大学附属医院心血管内科

【致谢】严道医声衷心感谢各位医生同仁无偿提供专业的医学内容。谨以本文向所有推动医学科普的践行者致敬，期待与更多医者携手，传递医者声音，共建学术生态。

目标：《2025年AHA/ACC/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征患者管理指南》纳入了自《2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会 ST 段抬高型心肌梗死管理指南》、相应的《2014 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者管理指南》以及《2015 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国心血管造影和介入学会关于 ST 段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗的重点更新》以来的新证据。《2025 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国急诊医师协会 / 美国国家急诊医疗服务医师协会 / 美国心血管造影和介入学会急性冠状动脉综合征患者管理指南》以及《2021 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国心血管造影和介入学会冠状动脉血运重建指南》分别取代了《2016 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会关于冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗时长的重点更新指南》。

方法：在 2023 年 7 月至 2024 年 4 月期间进行了全面的文献检索。从 MEDLINE（通过 PubMed）、Embase、考克兰图书馆、美国医疗保健研究与质量局以及其他与本指南相关的选定数据库中，筛选出了以英文发表的、针对人类受试者开展的临床研究、系统评价和荟萃分析以及其他相关证据。

研究结构：先前发布的指南中的建议根据新证据已进行了更新，并且基于新的研究的建议也已被提出。

TOP TAKE-HOME MESSAGES

重要关键点信息

1.对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，推荐进行双联抗血小板治疗。

对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠状动脉综合征患者，推荐优先使用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。对于计划采取侵入性治疗策略且血管造影时间大于 24 小时的非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者，可考虑预先使用氯吡格雷或替格瑞洛进行治疗，以减少主要不良心血管事件的发生。

2.对于不存在高出血风险的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，以阿司匹林联合一种口服 P2Y12 受体抑制剂进行双联抗血小板治疗作为默认策略，疗程至少为 12 个月。对于接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且需要抗血小板治疗的急性冠状动脉综合征患者，有几种可降低出血风险的策略：（a）对于存在胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂；（b）对于已耐受替格瑞洛双联抗血小板治疗的患者，建议在 PCI 术后 1 个月转换为替格瑞洛单药治疗；（c）对于需要长期抗凝治疗的患者，建议在 PCI 术后 1 至 4 周停用阿司匹林，并继续使用 P2Y12 受体抑制剂（优选氯吡格雷）。

3.对于所有急性冠状动脉综合征（ACS）患者，均推荐进行高强度他汀类药物治疗，同时可选择开始联用依折麦布。对于已经接受最大耐受剂量他汀类药物治疗，但低密度脂蛋白胆固醇水平仍≥70 毫克 / 分升（1.8 mmol/l）的患者，推荐使用非他汀类调脂药物（如依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克西兰、贝派地酸）。如果低密度脂蛋白胆固醇水平为 55 至＜70 毫克 / 分升（1.4 至＜1.8 mmol/l ）且患者已经在使用最大耐受剂量的他汀类药物，那么在这一高风险人群中进一步强化降脂治疗是合理的。

4.对于处于中高危缺血事件风险的非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（ACS）患者，建议在住院期间采取旨在进行血运重建的侵入性治疗方法，以降低主要不良心血管事件的发生风险。对于处于低缺血事件风险的非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者，建议采取常规侵入性或选择性侵入性治疗方法，并进一步进行风险分层，以便确定哪些患者可能需要进行血运重建，同时降低主要不良心血管事件的发生风险。

5.对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，推荐两种手术操作策略：（a）对于接受 PCI 的 ACS 患者，桡动脉途径优于股动脉途径，以减少出血、血管并发症及死亡风险；（b）对于患有 ACS 且存在复杂冠状动脉病变的患者，推荐采用冠状动脉内成像技术来指导 PCI 治疗。

6.对于 ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（ACS）患者，推荐采取完全血运重建策略。对于非 ST 段抬高型 ACS 合并多支血管病变患者，血运重建方法（即冠状动脉搭桥手术与多支血管 PCI）的选择应基于冠状动脉病变的复杂程度及合并症情况。对于 ST 段抬高型心肌梗死患者，对显著的非罪犯血管狭窄进行 PCI 可在单次手术中完成，也可分期进行，但更倾向于在单次手术中进行多支血管 PCI。对于合并心源性休克的 ACS 患者，应紧急对罪犯血管进行血运重建；然而，不推荐在紧急PCI 时对非梗死相关动脉进行常规 PCI。

7.基于一项试验，对于急性心肌梗死相关的心源性休克患者，经过筛选的部分患者中使用微轴流泵（impella）来降低死亡风险是合理的。然而，与常规治疗相比，使用微轴流泵出现出血、肢体缺血和肾衰竭等并发症的概率更高。因此，密切关注血管通路情况以及适时撤用此支持治疗十分重要，这样才能恰当均衡使用微轴流泵的获益与风险。

8.对于非活动性出血的急性冠状动脉综合征（ACS）合并急性或慢性贫血患者，进行红细胞输注以维持血红蛋白水平达到 10 g/dL 可能是合理的。

9.出院后，重视二级预防至关重要。在开始或调整降脂治疗剂量后的 4 至 8 周，建议进行空腹血脂检查。同时，也建议患者转诊至心脏康复项目，对于无法或不愿意亲自前往参加的患者，可选择居家康复项目。

自 1980 年以来，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）就将科学证据转化为临床实践指南，并提出相关建议以改善心血管健康状况。这些指南基于系统的方法对证据进行评估和分类，为提供高质量的心血管治疗奠定了基础。ACC 和 AHA 发起临床实践指南的制定和发布工作，没有商业支持，其成员自愿投入时间参与撰写和评审工作。指南是 ACC 和 AHA 的官方政策。对于部分指南，ACC 和 AHA 会与其他组织展开合作。

临床实践指南为患有心血管疾病（CVD）或有心血管疾病风险的患者提供建议。这些指南主要聚焦于美国的医疗活动，但对全球患者都具有参考价值。虽然指南可用于为监管机构或支付方的决策提供参考依据，但其目的是提高医疗质量并契合患者的利益。指南旨在明确在大多数（而非所有）情况下能满足患者需求的医疗方式，但不应取代临床判断。

只有当从业者和患者都遵循指南建议时，按照指南推荐进行的管理才会有效。通过临床医生与患者共同参与决策，能提高对指南建议的遵循度。在这个过程中，患者可基于个人价值观、偏好以及自身状况和合并症，参与选择干预措施。

美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）临床实践指南联合委员会（联合委员会）会根据包括美国国家医学院（前身为医学研究所）等机构发布的标准，以及内部重新评估结果，持续对指南的方法学进行审查、更新和修订。同样，为了适应不断发展的技术和其他因素，指南的呈现形式和传播方式也会得到重新评估和调整，以在医疗服务现场将信息最有效地传播给医疗专业人员。

为了使指南篇幅更精简并提高其 “易用性”，已经对指南进行了诸多修改。指南采用模块化的 “知识模块” 形式编写和呈现，每个模块都包含一张推荐建议表、一份简要概要、针对具体建议的支持性文本，并且在适当的时候配有流程图或其他表格。每个模块化知识模块都提供了超链接参考文献，以便于快速查阅和复习

考虑到成本 - 价值考量的重要性，在某些指南中，若条件合适且切实可行，可能会依照美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）的方法学，对药物、设备或干预措施进行价值评估。

为确保指南推荐建议与时俱进，撰写委员会和工作人员将持续对新数据进行审查。在适用的情况下，会依据新的证据更新现有建议；若有已发表的循证数据支持，还会制定新的建议。未来，在具有潜在实践变革意义的科学研究成果发表并经过及时的同行评审后，指南中针对性的章节 / 知识模块将进行动态修订。以往 “全面修订” 和 “重点更新” 的界定方式已逐步淘汰。有关指南制定的更多信息和政策，读者可查阅美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）的指南方法手册 ³ 以及其他方法学相关文章⁴ 

本指南中列出的推荐建议，尽可能以证据为基础。从 2023 年 7 月至 2024 年 4 月，开展了一项初步的广泛证据审查。此次审查涵盖了以人类为研究对象、以英文发表，并被医学文献数据库（通过 PubMed）、EMBASE 数据库、考科蓝图书馆、医疗保健研究与质量局以及其他与本指南相关的选定数据库收录的文献。

关键检索词包括但不限于以下内容：美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）临床实践指南；急性冠状动脉综合征；不稳定型心绞痛；抗凝剂；阿司匹林；心房颤动；心血管疾病；冠状动脉疾病（CAD）；冠状动脉综合征；紧急医疗服务；纤溶药物；出血；主要不良心血管事件（MACE）；吗啡；心肌梗死；非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；院前；血运重建；风险；ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）；时间因素；治疗结局。

在指南编写过程中，截至 2024 年 4 月发表的其他相关研究，编写委员会也予以考虑，并在适当时纳入证据表。最终的证据表总结了编写委员会用于制定推荐建议的证据。本文件中选用并引用的参考文献具有代表性，但并非涵盖所有相关文献。

写作委员会由普通心内科医生、心脏介入医生、心血管外科医生、重症心内科医生、急诊医生、心脏影像专家、高级执业护士、临床药师以及普通民众 / 患者代表组成。该委员会成员包括来自美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国国家急诊医疗服务医师协会（NAEMSP）以及心血管造影与介入学会（SCAI）的代表。本文件附录 1 列出了写作委员会成员全面且相关的利益冲突情况。

联合委员会指定了一个同行评审委员会来审查该文件。同行评审委员会的成员由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及合作组织提名。评审人员的利益冲突相关信息已分发给写作委员会，并在本文档中公布（附录 2）。本文件已获 ACC 和 AHA 的管理机构批准发表，并得到了美国急诊医师学会（ACEP）、美国国家急诊医疗服务医师协会（NAEMSP）以及心血管造影与介入学会（SCAI）的认可。

《2025年AHA/ACC/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征患者管理指南》（以下简称 “2025 年 ACS 指南”）的范围是纳入自《2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会 ST 段抬高型心肌梗死管理指南》、相应的《2014 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者管理指南》以及《2015 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 心血管造影与介入学会 ST 段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗重点更新》发布以来的新证据。

2025 年 ACS 指南和《2021 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 心血管造影与介入学会冠状动脉血运重建指南》分别取代了《2016 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗时长重点更新指南》。本指南主要聚焦于 1 型急性心肌梗死（AMI）的管理。区分 1 型和 2 型心肌梗死可能颇具挑战。在不确定的情况下，根据特定诊断或治疗干预措施的获益 / 风险，在明确病因之前，将事件视为 1 型急性冠状动脉综合征（ACS）事件可能是更为妥当的做法。

在美国，每年估计发生 80.5 万例急性心肌梗死（AMI），其中 60.5 万例为首次心肌梗死事件，20 万例为复发性心肌梗死。尽管心肌梗死会导致严重的发病和死亡情况，但 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的 30 天和住院死亡率有所下降，这在一定程度上得益于及时的再灌注治疗以及循证二级预防措施的实施。从 2011 年到 2021 年，美国因冠心病导致的年死亡率下降了 15.0%。

心肌梗死造成的经济影响也十分巨大，每年的总成本估计达 849 亿美元，其中包括直接医疗费用以及间接的生产力损失和工资损失。与非西班牙裔白人男性相比，黑人男性的心肌梗死发病率更高，人们认为这是由多种因素造成的。可能导致这种差异的潜在因素包括冠状动脉疾病（CAD）风险因素的患病率更高、心肌梗死后较少使用指南推荐的药物，以及社会经济因素等。

除了种族差异外，即使在调整了收入、地域和教育等混杂因素后，急性冠状动脉综合征（ACS）的患病率、临床表现、治疗和预后仍存在性别相关差异。女性出现急性冠状动脉综合征的平均年龄比男性晚约 10 年，且心血管疾病风险因素的负担更重。虽然胸痛仍然是急性心肌梗死最常见的症状，但女性比男性更有可能出现伴随的非胸痛症状。对这些症状识别的延迟会导致女性急性冠状动脉综合征患者在就医、诊断和及时治疗方面出现延误。研究还表明，出现急性冠状动脉综合征的女性被正确诊断为急性冠状动脉综合征、接受指南推荐的药物治疗以及在必要时接受冠状动脉血运重建治疗的可能性更低。

要缩小这些种族和性别差距，需要持续对医疗服务提供者进行教育，更好地了解获得优质医疗服务和遵循指南药物治疗的障碍，并在社区和立法层面做出改变，以解决如收入、就业状况、社区安全以及获取健康食品等健康的社会决定因素问题。在制定 2025 年急性冠状动脉综合征（ACS）指南的过程中，写作委员会对先前发布的指南以及相关科学声明进行了审查。表 1 列出了被认为与本次编写工作相关的这些出版物。该表旨在作为一种参考资源，从而避免重复现有指南中的推荐建议。

部分推荐建议沿用自先前发布的指南。若这些建议未作更改，则仍然具有时效性。对这些推荐建议的格式或内容所做的任何更改定义如下：修改：格式方面的更改（例如，像 PICO [TS] 结构这样的措辞调整）调整：实质性更改（例如，重大调整，如推荐类别 [COR]、证据水平 [LOE]、药物或设备分类的更改）。这些更改会在推荐建议表格下方的脚注中予以说明。

推荐类别（COR）体现了推荐建议的强度，涵盖了相较于风险而言，预期获益的大小和确定性。证据水平（LOE）则根据来自临床试验及其他渠道的数据类型、数量和一致性，对支持干预措施的科学证据质量进行分级（见表 2）。