健心知著
2025.03.19
第455期
新发胸痛患者的临床风险预测及冠状动脉CTA的使用:PROMISE和SCOT-HEART试验汇总分析
刘健、范朋飞、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
在稳定性胸痛患者中，基于解剖的无创诊断测试对临床结果影响的大规模随机研究得出了不同的结论。冠状动脉CTA是否应该作为疑似心绞痛的初始检查是有争议的。本文拟对此进一步进行分析。
文章介绍
该研究通过综合分析PROMISE和SCOT-HEART两项大型临床试验的数据，揭示了冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）在稳定胸痛患者中的独特价值。该文章于2025年1月发表于European Heart Journal。
研究方法
将PROMISE和SCOT-HEART两项大型随机对照试验的患者数据合并分析。引入了风险因素加权的临床可能性（RF-CL）模型，将患者根据RF-CL模型分为三组：极低（≤5%）、低（>5%-≤15%）、中/高（>15%）CAD可能性。主要终点为3年内的心肌梗死或死亡事件。
研究结果
共有13748例患者纳入统计分析，6867例(49.9%)患者随机接受冠脉CTA检查，6881例(50.1%)患者随机接受常规检查。基线人口统计学和无创指标测试结果见表1。
表1：患者基线人口统计和检测结果
随访期间总体事件发生率较低，冠状动脉CTA组与常规检查组之间无显著差异（风险差异0.3%，危险比0.84，95% CI 0.67-1.05，P=0.12）。在低CAD可能性（>5%-≤15%）的患者中，冠状动脉CTA组的事件率显著低于常规检查组（风险差异0.7%，危险比0.67，95% CI 0.47-0.97，P=0.03）。在极低（≤5%）和中/高（>15%）CAD可能性的患者中，冠状动脉CTA与常规检查的效果相似（图1）。
图1：根据（A）随机分组、（B）RF-CL分组以及（C）随机分组和RF-CL分组，对心肌梗死和死亡的累积发生率进行了分层分析
在11465 例(83.6%)患者中，可获得有关于降脂治疗的信息。总体而言，5830例(50.9%)患者在基线时接受了降脂治疗，与极低(≤5%)RF-CL患者相比，接受降脂治疗的低(>5%-≤15%)和中/高(>15%)RF-CL患者的比例增加(图2)。
图2：从基线到8周，降脂治疗的变化情况
10996例(80.2%)患者可获得抗血小板治疗及异常情况。总体而言，5011例(45.6%)患者在基线时接受了抗血小板治疗，与极低(≤5%)RF-CL患者相比，低(>5%-≤15%)和中/高(>15%)RF-CL患者的比例更大(图3)。
图3：抗血小板治疗从基线到8周的变化
12979例(94.7%)患者首次行无创检查可获得血运重建和异常信息。接受冠状动脉CTA作为初始检查的患者与接受常规检查的患者相比，更多的患者在90天内进行了血运重建[387例(6.5%) vs 255例(4.0%)例，P =0.02]。随着RF-CL的增加，接受血运重建的患者比例增加（图4）。
图4：90天内进行的血运重建
结 论
在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）可能性较低（RF-CL为>5%-≤15%）的稳定胸痛患者中，使用冠脉CTA作为初始检查手段，与常规检查相比，能够显著降低患者3年内的心肌梗死或死亡风险。同时RF-CL有助于更精准地识别出从冠状动脉CTA中获益最大的患者群体。
讨论
该研究通过综合分析PROMISE和SCOT-HEART试验的数据，为稳定胸痛患者的初始检查策略提供了重要见解，强调了冠状动脉CTA在低CAD可能性患者中的应用价值。但研究也存在一些局限性，首先存在一定的选择偏倚，因为所有患者均有诊断评估的指征。其次，研究结果主要基于白种人患者，限制了外部有效性。同时，为回顾性分析，结果需在未来随机对照试验中进一步验证。
