健心知著
2025.03.14
第454期
IVUS与造影引导糖尿病合并急性冠脉综合征患者的PCI临床结局对比
刘健、柏庚、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
糖尿病（DM）显著增加急性冠状动脉综合征（ACS）患者的临床风险，复杂病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后预后更差。尽管血管内超声（IVUS）指导下的PCI可显著降低ACS患者缺血事件发生率，但其在合并糖尿病高危ACS患者中的效果尚不明确。2025年发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》的IVUS-ACS试验分层分析中，首次通过大规模随机对照试验探讨IVUS对糖尿病合并ACS患者PCI结局的影响。
研究方法
IVUS-ACS试验为前瞻性、多中心、单盲随机对照研究，纳入2019年8月至2022年10月的ACS患者，纳入标准如下：年龄≥18岁，在随机分组前30天内ACS（不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死），并且有接受第二代药物洗脱支架置入的适应证。排除标准如下：预期寿命小于一年，不能耐受抗血栓治疗，有严重的慢性肾脏疾病（定义为估算的肾小球滤过率20 mL/min/1.73 m2）， 近3个月内卒中，任何永久性神经系统疾病，或既往颅内出血或颅内疾病。主要终点为1年靶血管失败（TVF，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管再次血运重建）。次要终点包括全因死亡率、支架内血栓等。
研究结果
本研究共纳入3505名ACS患者，其中1105名（31.5%）患者合并糖尿病（IVUS组554例 vs 血管造影组551例）。平均年龄62±10岁，31.6%为女性，26.5%接受胰岛素治疗，61.2%临床分型为心肌梗死（MI）。（图1、表1）
病变特征中，IVUS组左主干病变（4.0% vs 2.0%）和重度钙化病变（34.1% vs 28.0%）比例更高，而血管造影组血栓性病变更多（34.1% vs 28.0%）。在手术资料方面，IVUS组支架数目更多（平均1.3 vs 1.2枚/患者）、支架直径更大（3.1±0.4 vs 3.0±0.4 mm）和支架长度更长（34.8±20.0 vs 30.6±18.1 mm），术后扩张比例更高（89.5% vs 75.0%）。IVUS组手术成功率更高（99.6% vs 98.4%，P=0.032），但手术时间延长21分钟，造影剂用量增加17 mL。（表2、表3）
主要临床终点方面，IVUS组靶血管失败显著低于血管造影组（3.6% vs 8.3%，HR: 0.46，95% CI: 0.27-0.81，P=0.007），其差异主要与临床驱动的靶血管血运重建（TVR）减少有关（0.9% vs 3.8%，HR: 0.23，P=0.003）。IVUS组的非手术相关心肌梗死TVF发生率也显著低于血管造影组（2.0% vs 6.7%；HR=0.29；95% CI：0.15-0.57；P < 0.001）。（表4、图2）此外，IVUS 组还降低了临床驱动的靶病变血运重建（TLR）风险（0.9% vs 2.7%；HR=0.32；95% CI: 0.12-0.89；P=0.029）和全因死亡率（0.7% vs 2.4%；HR: 0.30；95% CI: 0.10-0.93；P=0.037）。两组间支架血栓形成和大出血风险无显著差异。
在接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，IVUS组的1年TVF率为3.4%，而血管造影组为13.8%（HR: 0.23；95% CI: 0.09-0.62）。相比之下，在未接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，IVUS组的1年TVF率为3.7%，血管造影组为6.4%（HR: 0.57；95% CI: 0.30-1.08）（交互作用P值=0.086）。此外，在1,075例30天后病情稳定并随机接受单联抗血小板治疗（SAPT，n=540）或双联抗血小板治疗（DAPT，n=535）的糖尿病合并ACS患者中，SAPT组IVUS引导的1年TVF率为2.8%，血管造影引导组为8.9%（HR: 0.31；95% CI: 0.14-0.69）；DAPT组IVUS引导的TVF率为3.8%，血管造影组为5.5%（HR: 0.68；95% CI: 0.31-1.52）（交互作用P值=0.179）。
图1：研究流程图
表1：IVUS引导和血管造影引导下的糖尿病PCI组的基线特征和用药
表2：IVUS引导和血管造影引导下糖尿病患者PCI组的病变、手术特点和抗血小板药物应用
表3：IVUS引导和血管造影引导下糖尿病PCI组冠状动脉定量分析
表4：IVUS引导组和血管造影引导组糖尿病患者的主要和次要终点
图2：主要临床结局
结 论
IVUS引导PCI可显著改善糖尿病合并ACS患者的1年预后，降低TVF和死亡率，为高风险人群提供了循证支持的治疗选择。其临床获益在是否接受胰岛素治疗的患者中均表现一致，且在PCI术后1至12个月期间接受单一抗血小板治疗（SAPT）或双联抗血小板治疗（DAPT）的患者中同样显著。值得注意的是，若实现支架置入的最佳IVUS标准（如最小支架面积、边缘斑块负荷等），其获益尤为突出。
讨论
该研究首次在糖尿病合并ACS人群中验证IVUS引导PCI的临床优势，证实其通过精准优化支架植入（如更大直径、更充分后扩）显著改善预后，为糖尿病合并ACS患者提供明确治疗策略，尤其推荐IVUS引导下实现“最优PCI”，以降低再干预和死亡风险。但研究主要在中国开展，IVUS操作依赖术者经验，结论推广需更多地区验证。
