健心知著
2025.03.05
第451期
ST段抬高型心肌梗死合并冠状动脉多支病变患者完全血运重建的最佳策略：一项网络荟萃分析
刘健、苏晓凤、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支冠状动脉病变的患者，完全血运重建（CR）的时机（立即或分期）和评估方法（血管造影引导或功能引导）仍存在争议。既往研究表明，完全血运重建相较于仅处理罪犯血管可改善预后，但最佳策略尚不明确。该研究通过网络荟萃分析，比较了不同血运重建策略的临床结局，为临床实践提供了重要参考。
文章介绍
该研究是一项网络荟萃分析，比较了完全血运重建（包括立即和分期）与仅处理罪犯血管的策略，并评估了血管造影引导和功能引导（如FFR、iFR等）的CR策略。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建的主要不良心血管事件（MACE）。该研究于2025年1月发表于《JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY》杂志。
研究方法
该研究检索了PubMed和EMBASE数据库，查找截至2024年7月发表的关于STEMI合并多支病变患者血运重建策略的随机试验。网络荟萃分析比较了完全血运重建与仅处理罪犯血管的策略，以及CR的时机（立即CR与分期CR）。此外，还根据是否通过血管造影或功能引导评估非罪犯病变，共分析了4种CR策略的结果。主要终点为MACE，包括全因死亡、心肌梗死和再次血运重建。
研究结果
该研究共纳入了26项随机试验，涉及15902名患者，平均加权随访时间为25.2 ± 15.7个月。与仅处理罪犯血管相比，立即CR和分期CR均降低了MACE风险（RR：0.48；95% CI：0.36-0.64和RR：0.65；95% CI：0.52-0.82）。此外，立即CR相较于分期CR进一步降低了MACE风险（RR：0.74；95% CI：0.56-0.97），此结果主要由心肌梗死减少驱动。然而，排除程序性心肌梗死后，立即CR在减少心肌梗死方面的优势减弱（RR：0.44；95% CI：0.27-0.71，包含程序性心肌梗死 vs RR：0.65；95% CI：0.36-1.16，排除程序性心肌梗死）。另外，血管造影引导和功能引导的CR在MACE方面无显著差异（RR 0.93，95% CI 0.69-1.27），但功能引导CR在某些研究中显示出更高的非罪犯病变介入延迟率。
图1：部分纳入研究的主要细节
表2：各治疗组的基线特征
图1：不同血运重建策略对MACE影响的网状Meta分析示意图
A. 比较了立即CR、分期CR与仅处理罪犯血管三种策略对MACE的影响。
B. 比较了血管造影引导CR、功能引导CR和仅处理罪犯血管三种策略对MACE的影响。
C. 比较了立即血管造影引导CR、立即功能引导CR、分期血管造影引导CR、分期功能引导CR和仅处理罪犯血管五种策略对MACE的影响。
图2：不同血运重建策略对MACE的影响
A图：比较了立即CR、分期CR和仅处理罪犯血管对MACE的影响。
相对风险（RR）：立即CR vs 仅处理罪犯血管：0.48 (95% CI: 0.36-0.64)；立即CR vs 分期CR：0.74 (95% CI: 0.56-0.97)；分期CR vs 仅处理罪犯血管：0.65 (95% CI: 0.52-0.82)。
B图：比较了立即CR、分期CR和仅处理罪犯血管对心肌梗死的影响。
相对风险（RR）：立即CR vs 仅处理罪犯血管：0.43 (95% CI: 0.28-0.65)；立即CR vs 分期CR：0.51 (95% CI: 0.34-0.75)；分期CR vs 仅处理罪犯血管：0.85 (95% CI: 0.64-1.11)。
C图：比较了立即CR、分期CR和仅处理罪犯血管对再次血运重建的影响。
相对风险（RR）：立即CR vs 仅处理罪犯血管：0.32 (95% CI: 0.21-0.50)；立即CR vs 分期CR：0.72 (95% CI: 0.47-1.11)；分期CR vs 仅处理罪犯血管：0.45 (95% CI: 0.30-0.65)。
图3：引导方式对各种事件的影响
A图：比较了血管造影引导CR、功能引导CR和仅处理罪犯血管对MACE的影响。
相对风险（RR）：血管造影引导CR vs 功能引导CR：0.93 (95% CI: 0.69-1.27)；功能引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.61 (95% CI: 0.47-0.78)；血管造影引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.56 (95% CI: 0.44-0.73)。
B图：比较了血管造影引导CR、功能引导CR和仅处理罪犯血管对心肌梗死的影响。
相对风险（RR）：血管造影引导CR vs 功能引导CR：0.96 (95% CI: 0.62-1.49)；功能引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.68 (95% CI: 0.46-1.00)；血管造影引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.65 (95% CI: 0.45-0.95)。
C图：比较了血管造影引导CR、功能引导CR和仅处理罪犯血管对再次血运重建的影响。
相对风险（RR）：血管造影引导CR vs 功能引导CR：0.87 (95% CI: 0.60-1.27)；功能引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.43 (95% CI: 0.31-0.60)；血管造影引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.37 (95% CI: 0.27-0.52)。
图4：不同血运重建策略对MACE的影响
A图：比较了五种策略对MACE的影响。
相对风险（RR）：
立即血管造影引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.46 (95% CI: 0.35-0.60)。
分期血管造影引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.59 (95% CI: 0.47-0.74)。
分期功能引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.78 (95% CI: 0.61-0.99)立即功能引导CR vs 仅处理罪犯血管：0.38 (95% CI: 0.22-0.66)
图4：不同血运重建策略对MACE的影响续图
B图：Rankogram分析：展示了五种策略对MACE影响的排名分析。
P-Score：仅处理罪犯血管：0.91，分期功能引导CR：0.81，分期血管造影引导CR：0.51，立即功能引导CR：0.26，立即血管造影引导CR：0.005。
结 论
在STEMI合并多支病变患者中，无论是立即还是分期进行完全血运重建，均优于仅处理罪犯血管的策略，立即CR可能比分期CR更具优势。此外，血管造影引导和功能引导的CR在临床结局上无显著差异。
讨论
该研究通过网络荟萃分析提供了关于STEMI合并多支病变患者血运重建策略的重要见解，明确了完全血运重建（无论是立即还是分期）相较于仅处理罪犯血管的显著优势，同时指出立即完全血运重建可能比分期血运重建更具益处，尽管程序性心肌梗死的诊断困难为这一结论带来了一定的不确定性。此外，研究发现血管造影引导和功能引导的完全血运重建在临床结局上无显著差异，提示在实际操作中可根据具体情况选择合适的引导策略。然而，研究也存在局限性，如排除了复杂病变（如慢性闭塞、左主干病变）和心源性休克患者，限制了结果的普适性；且纳入的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者数量较少，无法进行亚组分析，因此结论主要适用于STEMI患者。未来研究应进一步探索不同病变特征下的最佳血运重建时机和引导策略，以优化临床实践。
