健心知著
2025.02.28
第450期
血流储备分数和瞬时无波比指导冠状动脉血运重建术的比较:DEFINE FLAIR随机临床试验的5年随访
刘健、范朋飞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数（FFR）是最早应用且广泛认可的基于压力导丝的冠脉生理学指标，但使用时需要药物诱导最大充血，增加了手术成本和不良反应的风险。相比之下，瞬时无波比（iFR）不需要药物扩张血管，简化了操作过程。但从长期来看，使用FFR和iFR之间的区别尚不清楚。
文章介绍
DEFINE - FLAIR（中度狭窄的功能性病变评估以指导血运重建）研究是一项非劣效性、多中心、国际随机临床试验，旨在从非劣效性的角度比较基于iFR和FFR的策略在指导冠状动脉疾病患者血运重建的疗效，结果显示iFR 在 1 年随访时的主要不良心脏事件（MACE）发生率方面被证明不劣于 FFR。该文章展示了该试验预设的 5 年随访结果，于2024年12月发表于JAMA Cardiology。
研究方法
DEFINE-FLAIR研究将冠状动脉疾病患者随机分为使用iFR或FFR作为指标来指导血运重建。研究纳入来自五大洲的冠状动脉疾病患者，这些患者在血管造影中显示中度狭窄（直径狭窄率40%~70%），并接受了基于压力导丝的血流动力学检测。该研究的主要结局是5年内MACE（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非计划性血运重建），以及该复合结局的各组成部分。
研究结果
共有 2492 名患者被纳入本研究，其中 1242 名患者被随机分配到 iFR 组，1250 名患者被分配到 FFR 组。iFR 组的中位随访时间为 5.0（IQR，0.11）年，FFR组的中位随访时间为5.0（IQR，0.10）年。共有 185 名患者未完成5年随访，其中iFR组96名患者，FFR组89名患者。
图1：主要不良心血管事件的 5 年随访
图2：全因死亡、非致命性心肌梗死（MI）和非计划血运重建的 5 年随访生存分析
表1：5年随访结果分析
在 5 年随访时，iFR 组有 262 名患者发生 MACE，FFR 组有 230 名患者发生 MACE，风险比（HR）为 1.18（95% CI，0.99 - 1.42；P = 0.06，图 1）。在MACE的各个组成部分中，iFR 组的全因死亡率显著高于 FFR 组（9.02% 对 6.16%，P = 0.017，图2-A），心血管死亡率也更高（4.67% 对 2.56%，P = 0.004），而非致命性心肌梗死的发生率两组无差异（iFR 组 6.28% 对 FFR 组 6.24%，P = 94，图2-B），非计划血运重建的发生率也无差异（iFR 组 11.92% 对 FFR 组 12.16%，P = 877，图2-C）。进一步将心血管死亡分层为确诊心血管原因导致的死亡和不明原因的死亡，发现超过一半先前归类为心血管死亡的病例原因不明（表 1）。在心血管死亡原因中，心源性猝死最常见（iFR 组 15 例对 FFR 组 10 例），其次是心力衰竭（iFR 组 12 例对 FFR 组 3 例）。
图3：MACE发生率与血运重建术时机选择
表2：接受或未接受血运重建术患者的结果
iFR 组中功能性显著狭窄的数量明显低于 FFR 组（28.6% vs 34.6%；P = 0.004），这导致 iFR 组推迟血运重建的患者比例更高。在推迟血运重建的患者中，两者MACE发生率没有显著差异（17.92% vs 17.47%，HR = 1.03，95% CI = 0.79 - 1.35，P = 80，图 3）。在复合终点的各个组成部分中也观察到了类似的结果。相反，在进行血运重建的患者中，iFR 组的 MACE 累积发生率（24.6%）明显高于 FFR 组（19.2%），风险比（HR）为 1.36（95% CI，107 - 172；P = 0.012）。这可能是由于 iFR 组的死亡发生率更高（11.04% vs 5.71%，包括心血管和非心血管死亡）。在这个患者亚组中，未计划血运重建或 MI 的发生率在 iFR 组和 FFR 组之间没有显著差异（表2）。
结 论
在 5 年随访中，基于 iFR 和 FFR 指导冠状动脉血运重建在MACE、非致命性心肌梗死和非计划血运重建方面没有统计学差异。然而，iFR 组的全因死亡率较高，且这种差异主要由心血管死亡增加所致，并且该全因死亡率的增加与其他心血管事件无关。
讨论
该研究表明iFR在长期随访中在主要不良心脏事件方面与FFR相当，但研究也存在一些局限性。首先，在心血管死亡率判定方面可能存在重要的漏报情况，这可能与 COVID - 19 大流行有关，从而在一定程度上影响了结果准确性。其次，本研究在设计上未针对全因死亡率这一单独终点进行充分的功效分析，因此对于全因死亡率的统计结果需结合现有证据谨慎解读。最后，在 FAME II 和 ISCHEMIA 试验结果之后，iFR组中因血运重建决策（无论是进行还是推迟）导致的死亡率单独增加这一现象仍难以解释。此外，研究随访期间发生的 COVID - 19 大流行可能对多大陆的 DEFINE - FLAIR 研究网络产生了较大的影响，而对北欧等国家的影响相对较小，这也可能对结果的外推性造成一定限制。