董颖雪：晕厥诊断的利器
2017-02-16 09:29
前言
60岁的李女士患有重症肌无力，反复晕厥（伴有摔伤及二便失禁）1年，但多种检查始终不能明确晕厥原因，经历了两次导管消融治疗（频发室早近2万次/天）后室早减少，但仍有晕厥。最终在Reveal XT植入式心电事件记录仪的帮助下，查出引发晕厥的真正原因“阵发性高度AVB”，并在成功接受起搏器植入后摆脱了晕厥的困扰。
病史回顾
患者重症肌无力病史2年，规律服药治疗。因反复心悸频发室早半年，曾行两次流出道室早消融，术后室早减少，但院外发生多次晕厥，晕厥时有摔伤及小便失禁，且家人发现其晕厥时四肢抽搐双眼凝视。患者晕厥前有小腹绞痛，并且晕厥和体位活动无关，晕厥后无肢体活动异常及言语不清，脑CT，脑电图无异常，每次晕厥持续时间1分钟左右，晕厥前心悸不明显，平时心电图频发室早。
相关检查
心电图提示频发室早，动态心电图提示室早6024次/24小时。
超声心动图及冠脉CTA检查结构正常。直立倾斜试验检查阴性。脑部核磁，颈部血管超声检查、动态脑电图等多项检查均未发现异常。
诊断策略（诊断思路分析）
首先，60岁女性患者，反复晕厥，晕厥时伴小便失禁、四肢抽搐，提示晕厥时存在血流动力学异常，临床后果严重，因此必须深究晕厥病因。
其次，晕厥持续时间极短，并不遗留肢体活动异常且动态脑电图等神经系统检查无明显异常，尽管患者有重症肌无力亦可首先排除神经源性晕厥。
再者，晕厥特点提示有血流动力学异常，故而晕厥首先要考虑心脏相关（血压/心率的骤然变化），而患者心脏结构及心脏血管检查正常，那么晕厥锁定心律失常晕厥或神经反射性晕厥。
结合晕厥前有腹痛，则推测最为可能的是强烈的迷走神经反射引发的缓慢心律失常，但患者曾有频发室早近2万次/24小时，故尚不能完全除外室速引发的晕厥，因此，患者需要心电事件记录的利器Reveal XT/LINQ。
患者在植入Reveal XT后2个月再次晕厥伴小便失禁，程控数据发现有至少20秒心率小于30次/分的事件（下图）。
腔内心电图证实为3度AVB，心室率26-30次/分（下图）。建议患者植入起搏器，但患者不以为意。
植入Reveal XT后9个月患者再次腹痛、晕厥抽搐，此次症状较重，伴有二便失禁，摔伤头面部，再次来诊。程控提示有约30秒的房室失同步事件（下图）。
腔内心电图记录到心脏停搏约13秒（下图）。
经历了多次后果严重的的晕厥发作，经Reveal证实为心室停搏，患者最终选择了双腔永久起搏器植入（下图），此后尽管腹痛仍偶有发生，但再无晕厥出现。
诊疗心得
对于高度怀疑心律失常相关的间歇性晕厥的患者（发作间隔大于1个月），推荐应用心电事件记录仪Reveal XT/LINQ聆听心声！