苏晞：导管消融和左心耳封堵——如何选择？
2017-02-15 09:47
编者按：
房颤导管消融进展迅速，在指南中的推荐级别不断提高，临床获益的研究证据也越来越多；近两年来，左心耳封堵术在全球范围内广泛开展，临床疗效获得越来越多的肯定。提供给患者的最佳治疗方案是什么？武汉亚洲心脏病医院苏晞教授结合国内外最新指南与研究进展，与广大同道共同探讨这一临床医生非常关注的问题。
房颤导管消融应用临床已有十多年时间；经皮左心耳封堵术近年来也发展迅速。除药物治疗外，这两项技术已成为房颤治疗最主要的方法，且仍在不断进步。在临床中应如何选择？
房颤卒中危害 严重可能导致患者认知障碍
房颤是临床上最常见的心律失常之一，其最常见、最严重的并发症是卒中。过去认为，房颤引起的卒中可能占缺血性卒中的比例为20%，现在有专家提出，可能不止这个比例——房颤引起的卒中所占比例更大，危害更严重。
另外，国外研究发现：卒中后5年老年痴呆的发病率达33%，已有病理和临床研究的证据均支持房颤与脑卒中患者认知障碍有关。
房颤管理目标 改善患者预后及症状
房颤的治疗方法是非常关键的，包括：(1)影响预后的治疗 (抗凝治疗和心血管疾病原发病的治疗)；(2)改善症状的治疗（心率控制和节律控制）。
卒中预防是房颤治疗中最关键、最核心的话题。中国和欧美指南对房颤的抗凝治疗一直非常重视，认为抗凝治疗是房颤治疗的基础。口服抗凝药物仍然是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，但实际临床中停药率依然较高。
如何选择 消融治疗or左心耳封堵？
《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》明确将经皮左心耳封堵列为能够改善患者预后的非药物抗栓治疗手段。导管消融可有效控制节律，是改善症状的治疗方法。
临床上，如果遇到卒中高危患者，为了减少卒中发作，应选择左心耳封堵；如果患者临床症状严重，且伴有心衰，需要改善临床症状，需要选择导管射频消融。
房颤导管消融 是否降低卒中风险尚需更多临床研究数据
临床上很多病例显示：消融治疗后患者心脏缩小、心功能改善，寿命延长，效果显著。但直至目前，消融治疗仍被认为是改善症状而非改善预后的治疗方法，其核心标准在于该技术能不能有效降低卒中的发生比例。
临床研究表明：房颤导管消融患者的死亡、卒中、痴呆的危险性显著低于房颤无消融治疗的患者。房颤消融可消除由于房颤导致的中风和死亡风险的增加。也有证据显示：高危的房颤患者经过导管消融治疗之后，总死亡、心血管死亡和心血管事件风险降低。
2016年，欧洲发表的一篇关于房颤消融预后的描述性文章中提及：虽然许多临床医生认为，维持窦性心律可以改善房颤患者的预后，但所有的研究比较了节律控制和心率控制（适当地抗凝）治疗，得到中性结果。
如果我们希望有阳性结果，可能需要更多的临床数据，来证实导管消融改善远期预后的结果。前面的一系列研究为什么不能说明这个问题？因为前面的研究多数为非随机、回顾性、单中心研究，且不清楚卒中/TIA结果、对于抗凝药物使用的判断并不是特别明确，这些研究不能明确表明导管消融可以降低卒中风险。
虽然指南中对导管射频消融在房颤治疗适应证中的应用作了推荐，但其目的是为了缓解症状。目前来看，中国、欧美指南对于导管消融术后抗凝治疗都没有给予明确建议，对于导管消融患者，CHADS2评分高时一定要进行抗凝治疗。
左心耳封堵 有效改善预后 降低卒中风险
研究证明左心耳封堵可以降低卒中发生风险：
1.PROTECT-AF研究：PROTECT-AF研究为随机、多中心、非劣效性试验，将对象分为干预组和对照组，术后系统随访3.8年的有效性终点事件发生率：干预组为2.3/100p-y，对照组为3.8/100p-y，达到了干预的非劣效性和优效性概率标准。另外，左心耳封堵的出血性卒中、致残以及心脏性死亡率明显低于抗凝治疗组。在3.8年的随访中，对于卒中高危患者，左心耳封堵可以降低卒中、栓塞风险，尤其在减少心脏性死亡、全因死亡风险上表现突出。
2.EWOLUTION研究：该注册研究主要反映了左心耳封堵围术期的疗效。(1)手术成功率：PROTECT-AF研究成功率为91%，EWOLUTION研究手术成功率已经达到98.5%；(2)并发症发生率：PROTECT-AF研究为8.7%，EWOLUTION研究为2.7%。随着技术的不断提高、设备的相应改进和技术认识的不断加深，左心耳封堵术成功率不断提高，并发症发生率逐年降低。
3.ACP研究：该研究对象按照指南中明确指出的不适合进行抗凝治疗的患者，如高出血风险、进行过冠脉介入治疗、双抗治疗、抗凝过程中发生卒中、肾功能病变的患者等，比例占到73%。按照CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分推算出的卒中和出血事件发生比例，左心耳封堵组均降低近60%，结果良好。
4. TCT2016最新发布的Watchman在美国上市后真实世界临床应用数据表明：在2015年3月-2016年5月，已有3822例患者接受了左心耳封堵手术治疗，在有70%新术者参与植入的情况下，手术成功率仍高达95.6%；手术并发症与其他介入手术相当，发生率为1.36%。
结合目前临床研究实验和真实世界数据总体来看：左心耳封堵在减少总体事件发生率方面要优于华法林对照组，并发症发生率逐年降低，手术成功率逐年增高。
左心耳封堵 争议与探索
左心耳封堵在普及应用过程中，也存在不同的声音。最近美国一位医生，John Mandrola发表的一篇评论文章称：“现在应该停止左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure Should Stop Now）”，对左心耳封堵在降低卒中风险的疗效方面存在质疑，并认为该项技术使用过度。
该文章提到的最主要的一个观点是：左心耳封堵应该有效减少缺血性卒中发生率，而在PROTECT-AF、PREVAIL等研究中，其降低缺血性卒中的效果并不优于华法林。
这个结果是真实存在的。卒中是系统性疾病，发生卒中的栓子并非全部来自左心耳，抗凝治疗是针对全身的系统性治疗，左心耳封堵只是避免了左心耳血栓栓塞的发生。因此，抗凝治疗可预防房颤患者缺血性卒中发生，延长患者寿命；但是左心耳封堵的疗效不劣于抗凝治疗，并可降低抗凝治疗引起的一系列出血事件发生率，减少心因性和全因死亡率，总的事件发生率远远低于抗凝治疗。
文章认为：左心耳封堵技术使用过度。
结合具体情况：中国目前有1000万房颤患者，左心耳封堵手术尚不足2000例，我个人认为：该技术应该走得更快。但前提是：(1)接受过系统、专业培训的团队；(2)适应证的严格选择。
左心耳封堵适应证：《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》建议对于CHA2DS2-VASc评分≥2非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：
(1)不适合长期规范抗凝治疗
(2)长期规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中或栓塞事件
(3)HAS-BLED评分≥3
可以行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa类推荐，证据级别B）。
因此，并不是所有的患者都适合进行左心耳封堵。
综合评估 选择最适合患者的个体化治疗方案
对于某些患者，临床症状比较严重，通过药物治疗没有得到有效控制；或者有一部分心衰患者希望通过恢复窦律来改善心脏功能，可以考虑选择导管消融。如果希望减少卒中发生比例，改善远期预后，应该选择左心耳封堵。