心脏再同步化治疗（CRT）经过20多年的发展，已成为心衰非药物治疗的重要有效手段，一系列临床研究已证实，CRT改善心衰患者生活质量的同时，明显降低死亡率。大量循证医学证据推动着国内外指南对CRT适应证的拓展。四川大学华西医院刘兴斌教授就“心脏再同步治疗适应证2016”进行了详细解读。

　　心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，简称 CRT）是心力衰竭重要的预防和治疗措施，CRT循证医学证据充分，大量设计严谨的临床试验证实CRT可以改善合并心脏收缩不同步的慢性心力衰竭病人的预后，包括缓解心衰症状，增加病人运动耐量，减少心衰相关严重事件，降低心衰总死亡率及心律失常性猝死发生率和总死亡率，逆转心室重构，延缓心衰进展。临床中有30%的病人植入CRT后病情无改善，CRT术后无应答的原因包括病人选择不当、CRT参数设置不当、术者经验以及患者血管解剖特点等原因所致的左室电极位置不佳等多种原因，其中适应证把握是CRT是否获益的最主要的原因之一。

　　CRT的经典适应证为：标准药物治疗后心功能Ⅲ级或Ⅳ级，LVEF≤35％， QRS≥120ms，窦性心律。符合这几个条件的病人应该积极考虑CRT，可能多数病人心律失常性猝死风险也很高，应积极考虑CRT-D（双心室起搏除颤器）。其依据主要为COMPANION试验、CARE-HF试验等国际多中心、随机双盲、大样本、临床试验结果。

 

　　近年来各国指南对CRT适应证均有所变化，其中，被各国广为接受认可的2016年ESC心衰指南对CRT适应证更新要点包括：

　　- 符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期≥150 ms，QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，A级证据）

　　- 符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期130-149 ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，B级证据）

　　- 对于射血分数下降的心衰(HFrEF)患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。（I类推荐，A级证据）

　　- QRS间期＜130 ms的患者禁用CRT。（III类推荐，A级证据）

　　传统的LBBB诊断标准为：（1）QRS宽度≥120ms；（2）V1呈 QS或rS、S波宽大；（3）I和V6导联R波宽大，顶端平坦或有切迹；（4）I和V6导联没有Q（q）波；（5）电轴轻度走偏；（6）ST-T继发性异常；（7）QRS波群均匀增宽(RBBB仅终末增宽)。CRT能有效纠正完左图形的左室收缩不同步符合常规推理，故在之前的国际指南包括国内现有指南推荐的CRT适应证中，QRS宽度≥120ms即推荐做CRT植入。但按照传统的诊断标准，很容易将心室肥厚、心肌纤维化等情况误诊为LBBB，所以2011年提出的新的（LBBB）的诊断标准: QRS增宽，≥140ms（男），≥130ms(女)；V1、V2导联，呈QS型或rS型；QRS波形态方面强调在I，avL,V1，V2，V5，V6导联中，至少两个导联的QRS波群中间有切迹或顿挫；不能因为I，avL, V5，V6导联有Q波就排除LBBB的诊断（心肌病和OMI都可能合并Q波）。同时， ECHO-CRT研究结果显示：QRS越宽，CRT获益越显著，QRS间期<130ms及QRS 120~130ms均不获益，MADIT-CRT、RAFT、REVERSE等荟萃研究分析均显示QRS120~130ms不获益。所以2016年ESC心衰指南中，将QRS间期＜130 ms的患者列为禁用CRT。（III类推荐，A级证据）。所以我们建议QRS间期＜130 ms的患者一般不考虑CRT植入（HFrEF合并Ⅲ度AVB和高度AVB的患者不论QRS是否增宽，均建议积极CRT）。

　　非LBBB图形患者CRT是否获益目前没有充分的循证医学证据，2016年ESC心衰指南沿用了2012年美国指南的标准： QRS间期≥150 ms（IIa类推荐，B级证据）；QRS间期130-149 ms（IIb类推荐，B级证据）。因此，建议非LBBB图形，应保守谨慎选择CRT（除非有ICD或起搏器指征的患者）。

　　房室传导阻滞病人中，对于需要大量心室起搏的病人术前需仔细评估，LVEF降低的病人新指南推荐积极考虑CRT（I类推荐，A级证据）；永久心脏起搏术后，出现心衰，药物治疗无效的患者，可以考虑升级为CRT（Ⅱb类推荐，B级证据）。个人建议第一次植入CRT及起搏器更换时要对患者情况进行全面的评估，了解心衰的程度和风险，并和患者进行充分沟通。

　　心房颤动为心衰常见合并症，CRT纳入房颤病人的研究少且结果矛盾。因此在现有证据及指南推荐下建议：（1）永久性心房颤动心室率过快药物无效或不能耐受，心室率持续过快（≥110次/分）且伴明显症状或导致了心动过速性心肌病，尝试房颤射频消融失败或预计不能成功或病人拒绝尝试时，应积极考虑房室结消融通过人为造成三度房室传导阻滞来控制心室率，房室结消融后应常规推荐CRT，一般不应推荐常规双腔或单腔起搏器；（2）合并高度或三度房室传导阻滞需要常规起搏治疗时，预计需要大量心室起搏（≥40％），如果合并收缩功能下降的心力衰竭，应优选双心室起搏；（3）合并永久性心房颤动的顽固性心力衰竭，特别是合并LBBB，QRS显著增宽时，可尝试CRT及必要时房室结消融缓解症状。

　　CRT是HFrEF的重要治疗措施，保证患者获益的关键在于选择合适的病人，是否适合CRT最主要的是看是否有左心室收缩功能下降合并左室收缩不同步。临床研究证据显示，真正LBBB患者CRT获益显著；QRS轻度增宽的病人，CRT获益有限；非LBBB病人，CRT可能不获益；HFrEF+AVB，积极选择CRT；心衰合并心房颤动患者，CRT指征需要个体化判断。