王建安：心脏瓣膜病介入治疗进展和实践
2017-02-13 10:30
编者按：
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近年来，心脏瓣膜病的介入治疗取得了重要进展。循证学依据的进一步积累、适应证的进一步拓展、新型瓣膜的不断出现……都为经导管瓣膜介入治疗提供了更广阔的应用前景。
浙江大学医学院附属第二医院王建安教授结合多年临床经验与心得体会，畅谈心脏瓣膜病介入治疗的进展和实践。
随着人口老龄化的发展，主动脉瓣狭窄（AS）已经成为危害人类健康的严重疾病，具有发病率高、愈后差的特点；其最显著的特点是“先长后短“——无症状期长，但一旦有症状意味着患者的生存期很短，要求临床医生尽快进行干预。
心脏瓣膜病的动态分期
美国AHA/ACC新版指南将所有心脏瓣膜病分为四期：
临床上，我们需要进行干预的是处于C2期和D期的患者。C2期患者虽然没有明显症状，但心脏射血能力减弱。
常规AS收缩压降低，但实际在临床中很多严重的AS患者血压高，收缩压也可能是高的，与心肌收缩力有关系。因此，在面对心脏瓣膜病临床表现时，需综合分析。
心脏瓣膜病的治疗
心脏瓣膜病药物治疗效果差，常规外科手术换瓣治疗仍然是重度瓣膜病变患者的首选治疗手段。但是外科手术创伤大、风险高、恢复慢、需体外循环支持；对于高龄、合并多器官疾病、曾经有开胸手术史以及心功能较差的患者，EuroSCORE和/或STS评分高，外科手术死亡率很高，甚至部分患者手术禁忌。
里程碑式的跨越 经导管主动脉瓣置换
近年来，经导管瓣膜置入/修复术逐渐成熟并广泛应用，尤其是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）取得了显著进展。
TAVR手术路径：包括股动脉、心尖、颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉等9种，最主要的是经股动脉。
TAVR手术原理：沿着动脉将压缩的人工/生物心脏瓣膜输送到病变的主动脉瓣位置，通过机械挤压将原瓣膜推向周围，替换病变的主动脉瓣膜。值得一提的是，镍钛合金自膨胀支架遇冷变软，随鞘管输送入人体后遇到血液可以变得坚硬。因此，金属材料的发展为TAVR手术治疗患者带来了希望。
TAVR瓣膜种类：新型瓣膜不断涌现。在中国，尚没有我国自主研发的瓣膜正式上市并成功应用临床。但令人欣喜的是， 国产瓣膜的研究不断取得突破：VENUSA国产瓣膜的临床试验已经完成等待CFDA的批准上市。此外，还有两种国产瓣膜Microport和J Valve瓣膜已完成临床试验的入组工作。
TAVR临床优势：无需体外循环、最大限度减少创伤、手术风险小、恢复快，是TAVR的显著优势，对于高龄、外科手术风险高甚至禁忌的患者来说尤为适合。
TAVR指南推荐：对于有主动脉瓣置换指征但高手术风险的患者，TAVR为Ⅱa，B类推荐；对于外科手术禁忌的患者，TAVR为I, B类推荐。
TAVR适应证：(1)症状性主动脉瓣重度狭窄：AVA<1cm²，平均跨瓣压差≥40mmHg，跨瓣峰值流速≥4m/s。(2)外科手术高危：Logistic EuroScore>20%，STS>8%，虚弱、多功能器官和解剖学障碍的患者。(3)外科手术禁忌患者。
目前，对于外科手术中低危、二叶式主动脉瓣畸形、瓣中瓣（生物瓣置换后）、单纯性主动脉瓣反流患者等，新的临床证据使TAVR的适应证有不断拓宽的趋势。
中国TAVR发展 现状与挑战
现状：截至目前，国内15个省市自治区共有28家中心开展TAVR治疗，应用的瓣膜类型有6种，开展的总病例数约700例。
存在的问题与挑战：(1)总体发展速度慢，器械是制约因素；(2)发展不均衡，大多数单位开展的例数仅为个位数；(3)TAVR手术中二叶式主动脉瓣畸形比例高；(4)预计瓣膜费用高，可能影响临床应用；(5)患者及家属意识薄弱，许多患者未能及时治疗而预后差；(6)如何规范有序在更多医院推广值得探讨。
经验：(1)二叶式主动脉瓣畸形是中国的一个很大的难题，中国TAVR中占40%左右，欧美约3-9%；(2)选择小型号瓣膜：在实时球囊测量的基础上，根据实际情况，通常选小一号的瓣膜；(3)适度选择高位植入技术。以上经验均在临床取得了很好的效果。
前景广阔 经导管二尖瓣修复/置换术
2013年，浙江大学医学院附属第二医院开展MitraClip（经导管二尖瓣夹合术），患者4年临床随访效果良好。经过四年的发展，浙江大学医学院附属第二医院在MitraClip治疗方面积累了丰富的经验。
截止目前，经导管二尖瓣修复/置换术（TMVR）应用较少，而且有些装置的并发症发生率高， 因此目前临床上并未广泛使用。这一技术在国内才刚刚起步，但需求巨大，前景广阔。
值得关注 经导管三尖瓣修复
采用Mitralign技术，与二尖瓣类似，经导管三尖瓣修复也是将瓣环缩小。原理是闭合掉三尖瓣的后瓣，将其变成两个瓣，使三尖瓣反流明显缩小。目前临床上75岁以后三尖瓣反流的患者越来越多，随着时间的推移，将严重危害患者生命，需要引起充分重视。但是，三尖瓣反流不同于二尖瓣反流，很多情况下是代偿性改变，盲目的进行经导管修复，不仅没有帮助反而有害，因此严格患者的筛选显得尤为重要。
团队力量促进技术发展
随着人口老龄化的发展，心脏瓣膜病的发病率明显增高；常规药物治疗效果不明显，传统外科手术创伤大，风险高，对高龄，有开胸史，多器官功能不全的患者不适合。因此，经导管治疗需要迫切。
目前，经导管瓣膜介入治疗日趋成熟，但国内目前尚属起步阶段，需要借助心内科、心脏外科、影像团队、麻醉科等团队的力量，充分积累临床经验，站在患者的角度，不断探索、积极进取，推动技术的快速发展，最终造福广大患者。