第八回

无法回缩的球囊

无法回缩的球囊是 PCI罕见但严重的并发症。会完全阻塞冠脉，导致严重缺血。因此，需要采取紧急补救措施。

1.[机制]

球囊无法回缩的原因包括机械性阻塞、球囊导管杆弯折、球囊杆内腔狭窄甚至闭塞，以及异物、血栓、或造影剂结晶阻塞球囊杆内腔。特别是当球囊导管在回缩压力泵前被用力拉拽，或开启包装时粗暴拔除保护套，球囊杆会被过度拉伸或球囊杆内腔变窄。此外，在重新送回包装过程中，转动或强行推送保护套使球囊弯折，可能会使球囊杆内腔变窄，从而使内腔变得像单向阀一样，使得回缩困难。

2.[处理]

处理流程图如图18所示。应评估压力泵和三通旋钮的泄漏和损坏情况。如果发现有损坏，应更换为新的压力泵连接系统，随后，施加负压。为了得到更强的负压，可以考虑使用两个相互连接的压力泵。也可以考虑使用30ml反向锁定注射器，如果没有反向锁定注射器，可将10ml注射器卡在30ml注射器的活塞推杆中以保持负压。将压力泵中的造影剂更换为生理盐水，并将生理盐水缓慢注入球囊杆内腔中。通过用生理盐水替代造影剂来降低液体粘度，可能有助于球囊回缩，因为回抽粘度较低液体所需的负压要小于粘度较高液体。但是，应避免过度施加负压，因为过度负压可能会导致球囊杆内腔破裂。将球囊杆尾端切断，造影剂可能会自动的缓慢流出。但需要注意的是，切断球囊杆后将无法实施其他操作。

图18  无法回缩的球囊处理流程图。

将Heartrail II 5 Fr ST01导管（Terumo）的头端切断以露出钢丝，并将其作为子导管送入母导管中。将子导管靠近球囊，并将其头端抵在球囊上以使其被刺破。如果球囊位于远端，子导管可能无法到达。因此，应提前将常规Y型阀更换为短型Y型阀。如果无法通过推送子导管头端使球囊被刺破，则可以稍微旋转子导管

2.1尝试取出被困球囊

如果被困球囊位于冠脉近端，可以在轻轻将指引导管深插入冠脉后尝试手动回拉，尽量避免指引导管头端损伤冠脉。如果被困球囊位于冠脉远端，可以在切断球囊杆尾端，并通过球囊杆将延长导管送入冠脉内，靠近被困球囊后尝试手动回拉。过度回拉可能会造成冠脉损伤以及球囊杆拉伸或断裂。如果成功将球囊从冠脉中取出，重要的是要将球囊拉入外周动脉。在外周动脉中继续操作比在冠脉中更加安全。

2.2刺破被困球囊

可以使用子导管刺破球囊。将子导管的头端切下约5mm。切断的目的不是使导管头端变锋利，而是露出子导管中的编织钢丝。当暴露的钢丝抵住球囊尾部时，球囊会被刺破。因此，暴露的钢丝越多，该技术的成功率就越高。由于采用了编织钢丝，实施该技术时，强烈推荐使用5 Fr ST01（Terumo, Tokyo）作为子导管。沿着球囊杆和导丝，将子导管送入母导管中，同时用无法回缩的球囊进一步锚定，以提升子导管推送能力。如果球囊位于冠脉远端，子导管可能无法到达球囊附近。应提前将常规Y型阀更换为短型Y型阀。如果无法通过推送子导管头端使球囊破裂，则可以稍微旋转子导管。延长导管通常无效，因为它们无法提供足够的推力或旋转操作。此外，需要注意的是，将头端被切断的子导管送入冠脉会增加冠脉损伤的风险。如果球囊位于冠脉近端，则可以将母指引导管深插。但是，如果球囊位于冠脉远端，则子导管头端无法被母指引导管保护，这需要更小心仔细的操作。

另一种方法是使用CTO PCI导丝或导丝尾端硬头去刺穿球囊。尽管已有几例成功案例报道，但由于成功率低、并存在血管损伤的风险，因此不推荐使用这种方法。尽管CTO硬导丝在透视下具有良好的可见性，但当导丝碰到被困球囊时，经常会滑脱。因此，CTO硬导丝无法刺穿被困球囊。导丝尾端硬头在透视下不可见，存在较高的血管损伤风险。因此，这两种方法均不推荐。

另一种方法是施加超过额定爆破压的压力使被困球囊爆破，这种方法也不推荐，因为它可能会导致冠脉破裂，或球囊体邻近杆部内腔破裂而不是球囊部分破裂。

如果球囊能被拉入外周动脉但难以从鞘管中取出，已有报道使用23G针头经皮穿刺去刺破球囊。在前臂通过触诊球囊位置或使用透视引导，可以轻松进行经皮穿刺。虽然仅刺破球囊可能就足以将其从鞘管中取出，但在穿刺时使用注射器从球囊中抽吸造影剂可能也是有益的，因为这有助于球囊回缩。由于这些破坏球囊的操作存在血管损伤的风险，导管室应始终备有覆膜支架。如果上述技术均不成功，应立即请求外科手术取出。

总结

本共识文件中描述的各种并发症的补救方法基于小组成员的经验、讨论、台架试验和已发表的文献。

在众多补救方法中，考虑到它们的有效性和可靠性，很难推荐所有方案。因此，本共识不推荐过于复杂或不可靠的策略，而是推荐简单可靠的方案，这些策略易于理解且易于执行，即使对于经验不足的术者也是如此。在紧急情况下，本共识内容可能并不完全适用于真实临床实践，但可以作为临床实践的有用参考。此外，推荐的方法存在补救不成功和衍生并发症的风险。读者需要了解，一些推荐的方法涉及器械的非正常使用或超说明书使用。

 PCI是微创手术，并发症发生率相对较低。然而，一旦发生并发症，术者必须妥善处理。并发症处理需要在PCI前做好准备，早期发现，紧急响应，掌握补救技术，进行团队沟通以及多学科协作。本共识文件有望帮助术者改善PCI并发症的手术结局。