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严道新春福利:最新日本介入术者の安全秘籍『第一回』
第七回
支架脱载
1.[机制与发生率]
由于装载球囊的压褶力、支架输送性能和支架输送技术的改进,当前使用的支架中,支架从输送系统脱载相对罕见。然而,当支架因冠脉严重钙化或弯曲而无法通过或被卡住,试图回收支架时容易引起脱载。为防止支架脱载,必须充分扩张靶病变并轻柔的输送支架(不要强行将支架推入靶病变),同时清楚地了解靶病变的狭窄程度、钙化和弯曲情况。如有必要,使用延长导管也很重要。此外,在支架输送到植入部位之前,切勿对支架球囊施加负压。
尽管采取了这些预防措施,支架脱载仍可能发生。在这种情况下,补救结果取决于支架是否严重变形以及导丝是否仍保留在支架内。因此,第一步是确认以上两点,并尽快采取行动以避免次生并发症。须使用各种介入技术来取出被困在冠脉内的支架。同时,在补救措施中,评估支架能否被取出也很重要。
2.处理
建议通过股动脉进行支架取出。这是因为股动脉入路允许术者使用大直径指引导管。在降主动脉进行操作可避免支架迁移到头颈部动脉。如果支架在桡动脉入路时脱载,只有当支架能够顺利回收至指引导管内时,才应尝试进行回拉,因为未被导管保护时血管损伤的风险很高。
此外,如果脱载初期支架周围形成血栓,导致血流动力学不稳定,或者支架严重变形,则可能难以进行介入回收。在这种情况下,外科手术是一种替代选择。流程图如图15所示。
图15 支架脱载流程图。
支架植入:如果支架没有明显变形,在支架脱载部位植入支架没有明显的不良影响,且导丝仍留在支架内,则可在脱载部位进行支架植入。术者可以尝试将一个小球囊(1.5mm×10mm)送入脱载支架中。如果成功,术者应增加球囊尺寸以匹配支架植入部位的血管直径。支架取出。小球囊法。术者将一个小直径球囊送入脱载支架中,在近端部位扩张球囊,并将其回收。圈套器法。还可使用圈套器,通过支架内的导丝,使用鹅颈圈套器回收脱载支架。小球囊/圈套器组合。如果圈套器输送有困难,可以将其安装在小直径球囊上,以送达支架部位。多导丝法。在支架外部再添加两根导丝,并将其推送到远侧的另一分支中。然后,将三根导丝放在扭控器上,并持续向同一方向旋转。当支架开始旋转时,应将其向近端回拉,同时保持旋转动作。由于存在支架从多导丝上脱落的可能性以及成功率较低,因此不推荐使用此方法。
2.1支架植入
如果支架严重变形且难以取出,术者应送入一根新的导丝,使其通过变形支架的旁边,并在支架脱载部位扩张球囊和植入新支架,以挤压脱载支架。如果支架没有明显变形且导丝仍保留在脱载支架内,则可以选择在脱载部位对脱载支架进行扩张。首先,术者可以尝试将一个小球囊(如1.5mm×10mm)送入脱载的支架中。如果成功,术者应增加球囊直径以匹配植入部位血管的直径。需要注意的是,当球囊送入支架时,支架可能会向远端移动,最终的支架植入部位可能会比脱载部位更靠远端。如果在送入小直径球囊时支架可以移动,术者可以考虑将支架移动到理想部位。
2.2支架取出
术者将一个小直径球囊送入脱载支架中,在支架内近端部位扩张球囊,并将其取出。球囊的直径应约为1.5mm×(10–15)mm,并在低压下扩张。建议球囊扩张近端部位而非支架内远端部位,因为精心设计的台架试验已表明,取出支架时近端扩张比远端扩张更有效。在进行近端扩张时,球囊应大约覆盖支架的一半,且支架的近端边缘应位于球囊的中心。在将支架拉回指引导管时,需要使用多角度透视来确认球囊和指引导管的同轴性,并微调指引导管的位置(高度和方向)。
还可通过支架内的导丝使用鹅颈圈套器来回收脱载支架。抓住支架近端部分并将其缓慢拉回至冠脉近端。在将支架拉入指引导管时,至关重要的是要使用多角度透视来确认用圈套器抓住的支架的同轴性,并微调指引导管的位置(高度和方向)。
当难以用圈套器抓住支架近端部分而抓住支架的中心部分时,很难将支架回收进指引导管。在这种情况下,当支架被拉得很靠近指引导管时,将系统从冠脉开口拉至升主动脉。然后,移除导丝并更用力地回拉圈套器,以使脱载支架在指引导管边缘弯折,支架对折并回收进指引导管。该技术可用于6Fr或更大的指引导管,但某些6F指引导管在回收支架时可能会遇到困难。需要注意的是,如果在回收时支架没有被充分抓住,支架可能会脱落到头颈部血管中。如果难以输送圈套器,可以将其安装在小直径球囊上以送达脱载支架部位(图16)。即使使用6Fr指引导管,也可以同时容纳小直径球囊和圈套器系统。在经桡动脉 PCI时,如果使用圈套器成功抓取支架后无法将其回收进指引导管,则应改为经股动脉进行回收。不建议以支架展开状态经桡动脉途径回收,因为血管损伤的风险很高。为了从经桡动脉途径过渡到从股动脉途径回收,术者应将0.025″导丝送入指引导管中,将其送至头臂干或左锁骨下动脉起始部,并将0.025″导丝送入降主动脉中,沿这根导丝将指引导管和被抓取支架引导至降主动脉。
如果该操作困难,应考虑从股动脉用圈套器去抓住0.025″导丝并拉动。如果在此过程中已抓取的支架被不小心释放,则有脱落到头颈部动脉的风险。因此,必须保证操作时小心谨慎。
应使用EN圈套器通过8Fr指引导管从股动脉进行回收。如果从股动脉回收时只能抓住支架和圈套器导丝,则可以将圈套器导丝与支架一起从股动脉回收。如果鹅颈圈套器的微导管也被抓住,则应切断微导管尾端底座并从股动脉取出。如果没有EN圈套器,可以自制一个Sumitsuji圈套器(自制圈套器;图17)并尝试回收也很有用。
图16 带圈套器的小球囊。
通常,鹅颈圈套器会与导丝和小直径球囊联合使用,以便于到达脱载支架位置
图17 自制圈套器(Sumitsuji圈套器)。
使用直径大于2mm的延长导管和球囊。A. 将普通导丝在单轨球囊头端20mm处折叠作为反向导丝。应选择适当直径的球囊,以确保在扩张时能紧紧压迫延长导管。B. 将反向导丝和球囊头端推送至延长导管头端附近。C. 球囊扩张后,反向导丝部分被固定。通过向前推动穿过球囊的导丝形成圈套器环
2.3多导丝法
术者在支架外部加入两根导丝。两根导丝均推送至支架以远另一个分支中,并将三根导丝置于一个扭控器中并向同一方向旋转。当支架开始旋转时,在保持旋转动作的同时,将脱载支架向近端回拉。在拉回至指引导管开口时,必须使用多角度透视确认支架和指引导管的同轴性,并微调指引导管位置(高度和方向)。术者应保持旋转,直到脱载支架完全被拉入指引导管,然后连同指引导管整体移除,注意不要让从指引导管中掉出来。此方法也存在一些缺点,包括既往植入的支架可能被连累,以及可能会使原始导丝脱位。此外,在将支架拉入指引导管时,必须保持旋转,支架可能会在升主动脉等处脱落。因此,考虑到成功率低和支架移位的风险,不推荐使用这种方法。如果脱载支架没有明显变形且导丝不在支架内,术者可以尝试将导丝送入脱载支架中。如果难以将导丝送回支架,则应将导丝推送至脱载支架旁边,并可以释放另一个支架以挤压脱载支架。如果脱载支架的位置不适合再植入另一个支架,则应尝试取出脱载支架。在这种情况下,将导丝推送至脱载支架远端,并通过导丝推送圈套器,使用前述方法取出脱载支架。
未完待续,明日更精彩
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