严道新春福利:最新日本介入术者の安全秘籍『第六回』

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严道新春福利:最新日本介入术者の安全秘籍『第一回』

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严道新春福利:最新日本介入术者の安全秘籍『第五回』




















第六回

旋磨术磨头嵌顿的解救



1.[机制与发生率]

旋磨术仍是当代严重钙化冠脉病变PCI的基础治疗手段。磨头嵌顿是旋磨术特有的并发症。根据单中心研究结果,磨头嵌顿的发生率约为0.4%–0.8%。磨头嵌顿的发生机制有多种。其中之一是kokeshi现象,即运动时的摩擦系数小于静止时的摩擦系数。使用小号磨头进行大力操作时,可能会发生由kokeshi现象导致的磨头嵌顿。血管迂曲是磨头嵌顿的另一可能机制,由于磨头形状为椭球形,且磨头背侧没有金刚石涂层,磨头也可能会在非严重钙化的迂曲部位处嵌顿。此外,既往植入支架的钢梁也可能会嵌顿磨头。当磨头在既往支架内或支架远端推送时,需谨慎操作。

(译者注:“kokesi”是一种日本木制玩偶,由头部和身体两部分独立制成。头部有一个球杆状颈部,而身体部分有一个孔,其开口小于球杆状颈部。当要把球杆状颈部插入身体部分的孔中时,需快速旋转身体并借机用力将颈部推入体内。插入后,头部可以旋转,但无法从身体中拔出。这种现象的发生是因为快速旋转时摩擦产生的热量使孔口膨胀,且运动中的摩擦系数小于静止时的摩擦系数,使得略大于小孔的球杆状颈部能够推过小孔。这一现象与旋磨并发症——磨头嵌顿存在相似之处,因此将这种并发症命名为“kokesi现象”。)

为预防磨头嵌顿,术者应留意旋磨术期间的转速、声音和阻力的变化。如遇磨头嵌顿,术者应保持冷静,评估情况,包括冠脉内前向血流是否存在、心电图变化以及患者胸痛程度。若磨头远端无前向血流,介入补救性措施预计难度较大,术者应联系心血管外科医生,讨论包括外科手术在内的治疗方案。此外,若生命体征不稳定,术者应毫不犹豫地使用机械循环辅助装置。但如果前向血流保持正常,且无ST段抬高,术者可尝试介入补救性措施。在尝试补救性措施前,术者应考虑建立额外的股动脉(和股静脉)通路,以便使用备用鞘管或双指引导管系统。在取出嵌顿磨头后可能会立即发生严重穿孔,备用鞘管有助于顺利建立机械辅助循环支持。

2.[处理措施]

尽管文献中报道了多种介入补救性技术,但各种补救技术的重点在于是否建立双指引导管系统。若选择双指引导管系统,术者会尝试使用第二导管中的通用型导丝穿过病变部位,并使用普通球囊扩张嵌顿磨头近段。双指引导管系统的优势在于,取出磨头后发生严重冠脉穿孔时可以采用乒乓技术。如果由kokeshi现象导致嵌顿,将导丝推进越过磨头将是困难的。使用亲水涂层导丝或聚合物护套导丝可能有所帮助,CTO硬导丝可能是越过嵌顿磨头所必需的。尽管可能需要使用微导管使导丝越过嵌顿磨头,但术者应认识到,6Fr或7Fr导管无法同时容纳旋磨驱动轴护套和微导管。

即使选择单指引导管系统,也建议使用同一导管中的通用型导丝穿过病变部位,因为在取出磨头后发生严重冠脉穿孔时,这根导丝可能成为救命稻草。在单指引导管系统中,下一步操作取决于导管直径(8Fr或7Fr)。若使用8Fr指引导管系统,则先使用通用型导丝穿过病变部位,然后尝试使用普通球囊扩张嵌顿磨头近段。但若使用≤7Fr指引导管系统,则需要切断并拉出驱动轴护套(图13),因为≤7Fr指引导管无法同时容纳驱动轴护套、导丝和球囊导管。一旦移除驱动轴护套,术者即可将球囊推送至嵌顿磨头近段。此外,取出驱动轴护套后,可通过驱动轴推进延长导管。另一种选择是在延长导管内使用圈套器固定住驱动轴,但可能会导致磨头断开。重要的是,要了解不同尺寸的导管能否同时容纳驱动轴、微导管、球囊导管和圈套器,如表2所示。但请注意,表2基于台架试验,可能与实际临床操作存在差异。因此,台架试验结果并不能保证每种器械均能成功送入。较大内径的指引导管通常具有同时容纳多种器械的优势。

图13 如何切断并拉出驱动轴护套。

A 通过Y型阀,将旋转磨头(直径1.25mm)送入6Fr指引导管中。B、C 在推送器附近,将驱动轴、驱动轴护套和旋磨导丝一起切断。D、E 拉回并移除驱动轴护套。F 移除驱动轴护套后,驱动轴保持在原位。G、H 通过送入器和Y型阀,将导丝(0.014″)穿过指引导管。I 一个2.5×15mm的普通球囊轻松送入指引导管。

表2 旋磨头嵌顿:移除和不移除驱动轴护套情况下同时送入器械的测试结果


在补救过程中,术者应认识到取出旋磨头后可能出现严重并发症的可能性,包括大范围穿孔和夹层。为旋磨头取出后的并发症处置做好准备至关重要。在单指引导管系统和双指引导管系统中,通用型导丝都应深深送入至旋磨头远端。当旋磨头取出后出现大范围穿孔时,术者可通过通用型导丝送入灌注球囊或覆膜支架。旋磨头嵌顿的预防与补救措施总结于表3。单指引导管系统和双指引导管系统在旋磨头嵌顿补救中的区别总结于表4。详细的补救流程图如图14所示。

表3旋磨头嵌顿的预防与补救

表4 单指引导管系统与双指引导管系统在旋磨头嵌顿补救中的区别

图14 旋磨头嵌顿补救流程图。DS,驱动轴;DSS,驱动轴护套;GW,导丝

未完待续,明日更精彩

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