第二回

冠脉穿孔

1.[机制]

在本文中，冠脉穿孔特指冠脉导丝推送至血管外部而导致的穿孔。当导丝头端与血管壁接触点的血管壁，受到足以破坏壁结构的力时，就会发生导丝穿孔。

2. [发生率]

文献中导丝穿孔的发生率范围为0.5%至1.0%。然而，随着复杂 PCI手术的增多，导丝穿孔的发生率可能会增加。

3.[危险因素]

影响导丝头端对血管壁施加力大小的导丝因素包括滑顺性和抗变形性。使用滑顺导丝或抗变形导丝时，因摩擦阻力导致的头端力学衰减较少，因此导丝头端往往会产生较大的穿刺力。注意，抗变形导丝包括高头端负荷导丝和轴心强支撑导丝。导丝头端对血管壁施加的力还受到导丝头端与血管壁之间角度的影响。当导丝头端以接近垂直角度接触血管壁时，会对血管壁施加更强的力。因此，在迂曲的冠脉中需要特别注意。

4.[处理]

处理流程图如图3所示。

图3 冠脉穿孔流程图。MC，微导管

4.1早期发现

早期诊断至关重要。与冠脉破裂不同，导丝穿孔与血流动力学恶化之间存在时间差。因此，早期发现导丝穿孔可以防止诸如迟发性心脏填塞等严重并发症的发生。可能导致未能及早发现的原因有导丝头端位置观察不仔细，以及推送导丝时阻力触觉不敏感。仔细观察导丝头端位置、感受推送导丝时的触觉阻力以及观察导丝头端形状，可使术者及时考虑到穿孔的可能性，并通过指引导管或微导管注入造影剂来早期发现穿孔。

4.2确定穿孔部位

可通过指引导管或微导管注入造影剂来确认导丝穿孔。在使用指引导管注入造影剂进行确认时，重要的是要充分观察远端冠脉，并延长造影时间以显示静脉期。应注意监视器上不可见区域发生穿孔的可能性，以及穿孔引起的血肿被静脉中的造影剂掩盖的可能性。即使在无导丝穿孔迹象时，也应在PCI的最后一幅造影时常规进行仔细观察。术者应为最终造影使用足够的造影剂量以充分显示远端血管，并持续进行造影直至静脉期末，以避免遗漏导丝穿孔。

当术者使用微导管来确定穿孔部位时，应将微导管推送到疑似区域附近。通过微导管头端注入造影剂可以显示导丝穿孔的存在和位置。为避免空气栓塞，应在移除导丝的同时将造影剂滴入微导管管腔中。应通过微导管以小容积、低压力注入造影剂，以尽量减少血肿扩大。

4.3心脏填塞风险评估

在发现穿孔时，大多数导丝穿孔会形成局限性血肿。这些血肿存在于冠脉周围组织（成纤维细胞和脂肪细胞）内，不与心包腔相通。此时的关键问题是评估迟发心脏填塞的风险。局限性血肿与心包腔相通的主要机制是血肿内压力增加导致的血肿向心包腔内破裂。由于血肿扩大会早于向心包腔破裂，因此血肿未扩大表明心脏填塞的风险较低。虽然血肿扩大难以判断，但造影剂充盈的血肿在几分钟内形状和大小无变化，表明心脏填塞的风险显著降低。在这种情况下，适合密切观察。相反，如果血肿在几分钟内扩大，则存在心脏填塞的较高风险。初始血肿较大（>5mm）也需要密切观察和评估，因为较大的初始血肿可能意味着血肿扩大的风险更高。极少数情况下，导丝穿孔一开始就可能与心包腔相通。在这种情况下，心脏填塞的风险很高，需要立即采取措施。

除了典型的心脏填塞（血液在心包腔内积聚）外，血肿还可能扩展到心肌中，导致类似填塞的情况（所谓干性填塞）。即使血肿局限于心肌内，通过评估血肿进行性扩大和初始血肿大小也可以预测血流动力学会不会恶化。

4.4栓塞和血流阻断

处理心脏填塞风险主要有两种方法。第一种方法是使用栓塞剂减少血肿扩大、降低血肿腔内压力。另一种方法是通过使用微导管、球囊或覆膜支架来隔绝穿孔。在进行栓塞时，需要正确识别穿孔部位。由于通过指引导管注入造影剂难以准确识别远端冠脉的穿孔部位，因此建议使用微导管进行头端注射。一种方法是在微导管推送到远端后，从指引导管注入造影剂，术者通过确认无造影剂充盈区是否与血肿区一致，来识别穿孔部位。然而，这种方法并不推荐，因为即使微导管头端远离穿孔部位，也可能已阻断血流。如果通过微导管头端注入的造影剂量过大，由于造影剂大量倒流，可能无法正确识别穿孔部位。头端注射时应使用极少量造影剂并以低压推注。

各种栓塞剂，如弹簧圈、血栓块、脂肪颗粒和明胶海绵等已被广泛应用。其中，弹簧圈是最常用的栓塞剂。无论使用哪种栓塞剂，在距离穿孔部位较远的部位进行栓塞都需要 "更大量 "的栓塞材料，这会导致更大的缺血区域。将栓塞剂送入在靠近穿孔部位的位置非常重要。此外，盘曲的弹簧圈最有效，因为这些弹簧圈能提供更强的血流阻塞。由于导丝穿孔部位通常位于远端冠脉附近，具有较高的活动性， 因此卷曲的形状可以顺应血管变形，更容易降低血肿内压力。此外，盘曲的弹簧圈在血管结构内呈直线形状，在血管结构外呈卷曲形状，这使得术者能够确认血管内弹簧圈送入成功，并在两者之间的过渡处识别穿孔部位。

使用盘曲的弹簧圈的推荐送入技术如图4所示。

图4  使用盘曲弹簧圈的弹簧圈送入技术

当穿孔部位的精确识别较为困难，或出于某种原因无法使用栓塞剂时，可使用微导管、球囊或覆膜支架来阻断血流。使用微导管时，通过微导管抽吸产生的负压可使远端管腔塌陷，从而有效阻断血流。然而，当使用微导管或球囊阻断血流时，需要足够的时间在穿孔部位形成血栓，以防止心脏填塞。使用覆膜支架隔绝穿孔分支可确保血流被完全阻断，但存在扩大缺血区域、慢性再狭窄和覆膜支架闭塞的风险。不建议使用普通支架隔绝穿孔分支，因为普通支架的封堵效果不可靠，且封堵失败会使后续治疗更加困难。

4.5肝素中和

需要形成血栓的治疗方法中，肝素中和是必要的。因此，在使用微导管或球囊时，应考虑肝素中和（译者注：中和肝素要万分谨慎，要防止球囊杆等器械形成大量血栓，带来灾难性后果）。使用弹簧圈或覆膜支架时，通常不需要肝素中和。在其他治疗方法中，是否进行肝素中和应根据具体情况而定。

4.6干预后评估

对于不与心包腔相通的血肿，应通过微导管注入少量造影剂，以确认血肿未扩大。如果观察到血肿，但其大小随时间保持不变，则表明血肿压力在周围组织阻力下得到控制，无需进一步干预。如果血肿内的造影剂迅速消失或造影剂注射后立即扩大，则表明有血液流入，并提示血肿可能随时间增大。这种情况下需要进一步干预。如果血肿已与心包腔相通，则必须阻止血液流入心包腔。血肿可能有多个血液流入途径。除了已有的侧支循环外，血肿在扩大过程中可能与附近血管相通。在发现血肿继续增大时，术者应考虑对未送入导丝的冠脉进行冠脉造影。如果确认有血流入血肿，术者应采取相应措施。

5.[总结]

发生导丝穿孔时，应立即评估心脏填塞的风险。如果存在显著的心脏填塞风险，可采取弹簧圈栓塞等干预措施和详细的干预后评估，以防止心脏填塞的发生。早期发现和及时处理对于降低心脏填塞的风险至关重要。