健心知著
2025.01.24
第442期
既往 NSTEMI 发生时间和非心脏手术后主要不良心脑血管事件的关系
刘健、叶桢、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
在近期发生急性心肌梗死后，推迟非心脏类择期手术可获得更好的预后，但美国心脏协会目前的建议是基于 20 多年前的数据，最近没有研究检查或证实相关风险，并且较旧的数据可能无法反映病例组合的变化或心脏病学实践的进步。
文章介绍
本研究是一项横断面研究，旨在研究非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发生时间与非心脏手术术后主要不良心脑血管事件（MACCE）风险之间的关系。本文于2024年12月发表于JAMA Surgery杂志。
研究方法
这项横断面研究纳入了 2015 年至 2020 年期间67 岁或以上接受过非心脏大手术的患者。数据分析时间为 2023 年 9 月 21 日至 2024 年 2 月 1 日。暴露是既往NSTEMI和手术之间的时间间隔。主要结局是MACCE（30天死亡率、住院心肌梗死、心力衰竭或卒中）和30天全因死亡率。使用多变量逻辑回归来估计结局与既往NSTEMI发生时间之间的相关性。
研究结果
表1：患者特征
样本包括 5227473 例手术。平均（SD）年龄为 75.7 (6.6)岁；女性 2981239 人（57.0%），男性 2246234 人（43%）。42278 名患者（0.81%）曾患过 NSTEMI。（表1）
图1：非心脏手术患者主要不良心脏事件与既往非ST段抬高心肌梗死发生时间的相关性
与既往未患 NSTEMI 的患者相比，在择期手术前 30 天内患 NSTEMI 的患者发生 MACCE 的几率更高，无论他们是否进行了冠状动脉血运重建 （aOR，2.04；95% CI，1.31-3.16；P =0.001）。
图2：非心脏手术患者主要不良心脏事件与既往非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）时间相关性的亚组分析
接受过任何冠状动脉血运重建手术的患者术后发生MACCE的几率在30天后趋于平稳（使用药物洗脱支架的患者在90天后趋于平稳），然后在180天后上升（181-365天接受过任何血运重建手术的患者：aOR，1.46；95% CI，1.25-1.71；P <0.001；181-365天使用药物洗脱支架的患者：aOR，1.73；95% CI，1.42-2.12；P <0.001）。（图2）
图3：非心脏手术患者30天死亡率与既往非ST段抬高心肌梗死发生时间的关系
30 天全因死亡率的研究结果与 MACCE 相似，但既往接受过血运重建手术的 NSTEMI 患者的死亡率在择期手术 60 天后趋于平稳，在非择期手术 90 天后趋于平稳（择期手术 30 天：aOR，2. 88；95% CI，1.30-6.36；P =0.009；择期手术 61 至 90 天：aOR，1.03；95% CI，0.57-1.86；P =0.92；非择期手术 30 天：aOR，1.91；95% CI，1.52-2.40；P <0.001；非择期手术 91 至 120 天：aOR，1.00；95% CI，0.73-1.37；P =0.99）。（图3）
结 论
这项研究发现，在接受非心脏手术并进行了血运重建的老年患者中，术后 30 至 90 天内发生 MACCE 和死亡的几率趋于平稳，180 天后则有所上升。而未接受血运重建手术的患者的几率并没有趋于平稳。对于接受过血运重建手术的患者来说，将择期非心脏手术推迟到 NSTEMI 后 90 天到 180 天之间可能是合理的。
讨论
该研究也存在一定的局限性。第一，虽然研究将患者术后MACCE的风险作为既往NSTEMI和手术后时间的函数进行了检验，但没有检验反事实：即既往NSTEMI但未接受手术的患者的MACCE风险。第二，缺血性心脏病较严重的患者可能比病情较轻的患者延迟手术时间更长。第三，生存偏倚可能导致术后MACCE随时间推移而下降，因为缺血性心脏病越严重的患者死亡越早。第四，血运重建的保护作用可能部分是由于接受血运重建的病情较重的患者死亡，特别是因为NSTEMI的早期侵入性方法适用于高危患者。第五，这项研究的结果不一定适用于67岁以下的患者。第六，出于样本量考虑，研究中未纳入STEMI。第七，研究不能确定双重抗血小板治疗（建议在经皮冠状动脉介入治疗后6个月停止）对术后MACE的影响程度。最后，鉴于这项非随机研究的局限性，不可能做出因果推断。