经皮去肾交感神经术（renal denervation，RDN）作为一种创新的微创介入治疗手段，在高血压治疗领域取得了显著进展，为药物治疗血压控制不佳及药物不耐受等患者提供了新选择。为使RDN技术在中国规范有序开展，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写了《经皮去肾交感神经术治疗高血压专家建议》于近期发表，现根据该专家建议提炼出九个核心要点，供各位同道学习参考。
RDN年终考试题一：RDN技术的主要作用机制是什么？
肾脏是人体内血压调节的重要器官之一，其交感神经活动是血压维持和升高的关键环节。肾交感神经主要包括神经节前、节后传出交感神经纤维以及少量的传入神经纤维。以上神经纤维源自腹腔神经丛及其分支、腰内脏神经丛和肠系膜神经丛，并伴随着肾动脉和肾静脉穿过肾门，沿着肾动脉、叶间动脉、弓形和小叶间动脉至入球小动脉及出球小动脉等血管周围均匀分布。
肾交感神经的过度激活会导致肾血管收缩、肾素分泌增加、水钠潴留，进而升高血压。RDN通过射频消融或超声消融等手段，选择性破坏肾交感神经，，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，降低肾血管阻力和水钠潴留，从而实现长期血压控制。
RDN年终考试题二：RDN技术的发展历程经历了哪些阶段？
RDN技术的发展历程可以分为以下几个阶段：
早期外科手术阶段：20世纪50年代，通过切除内脏交感神经治疗难治性高血压，但由于术后出现严重并发症（如肠道功能障碍、体位性低血压等），该方法被放弃。
微创介入技术阶段：随着导管技术的发展，经导管RDN逐渐兴起。2009年，SYMPLICITY HTN-1研究首次报道了RDN的降压效果。
技术革新阶段：2014年SYMPLICITY HTN-3试验未能达到预期降压效果后，研究者对患者筛选、器械和试验设计进行了改进。
现代成熟阶段：近年来，射频消融和超声消融成为主流技术，多项临床试验证实了RDN的安全性和有效性。欧洲高血压学会、美国心血管造影及介入学会等国际学术组织均发布相关临床共识，推荐了采用RDN降低血压的治疗策略。
RDN年终考试题三：RDN的临床研究证据显示其降压效果如何？
RDN的临床研究证据显示其具有显著的降压效果。多数临床试验选用诊室血压和24小时动态血压作为评估标准，结果显示，RDN可显著降低未服用降压药物和服用降压药物的高血压患者的诊室血压和24小时动态血压。
RDN在24 h昼夜节律周期内持续降低血压，具有独立于降压药物的药代动力学、药物依从性和给药方案的“全天候”效应。
长期随访研究显示，RDN在高血压患者中的降压疗效至少持续3年，并随着时间的推移，血压呈现持续下降的趋势。经过3年随访，肾功能正常或轻、中度受损的高血压患者RDN治疗并未增加新发肾动脉狭窄（发生率<1%）或肾功能恶化的风险。
RDN年终考试题四：RDN的适应证包括哪些？
（1）真性难治性高血压：动态血压监测结果证实的高血压，经过生活方式和药物干预1个月以上仍无法有效控制的难治性高血压患者，包括诊室血压≥140/90 mmHg、24 h动态收缩压≥130 mmHg或者日间平均收缩压≥135 mmHg、服用包含利尿剂在内的≥3种降压药物，血压仍未得到控制，且患者估算的肾小球滤过率≥40 ml•min -1•1.73 m -2；
（2）真性难治性高血压合并靶器官损害，接受了多种最大耐受剂量降压药物，有靶器官损害证据或合并动脉粥样硬化性心血管疾病；
（3）降压药物长期不耐受：服用降压药物可能出现影响生活质量的不良作用；
（4）用药依从性差：对服用多种抗高血压药物（尤其是钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和螺内酯等）依从性差的患者；
（5）心血管事件高风险：在综合考虑高血压靶器官损害、心血管并发症等因素的整体心血管风险评估后，对于肾动脉解剖符合条件的心血管疾病高风险患者，RDN可作为降压治疗的1种方式；
（6）常规使用RDN治疗高血压：符合RDN适应证并有手术意愿的患者在充分了解该疗法的优点和局限性后，通过医患共同商讨决策，患者倾向于采用RDN治疗高血压。
RDN年终考试题五：RDN的禁忌证有哪些？
（1）未经治疗的继发性高血压；
（2）慢性肾脏病或肾动脉解剖结构不适宜手术（肾动脉狭窄>50%、肾动脉瘤、肾动脉畸形、肾动脉纤维肌发育不良等）；
（3）肾移植或肾功能严重受损（估算的肾小球滤过率<40 ml·min -1·1.73 m -2）；
（4）6个月内发生过心脑血管事件（稳定或不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中等）；
（5）未治疗的严重心脏瓣膜病；
（6）年龄<18岁、孕妇以及对比剂或麻药过敏；
（7）1型糖尿病；
（8）严重肝功能不全。
RDN年终考试题六：哪些指标可以预测RDN的高反应性？
（1）基础心率：基础心率增快与更显著的降压效果相关。SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究中未服用高血压药物患者的基线心率与其RDN疗效相关，与基线心率<70次/min的高血压患者相比，基线心率≥70次/min的高血压患者射频消融RDN术后降压效果更显著 。
（2）肾素活性：血浆肾素活性（PRA）可能与RDN降压效果呈正相关。SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究中未服用高血压药物患者的基线PRA与其RDN治疗3个月后血压变化相关，PRA≥0.65 ng•ml •h 的高血压患者射频消融RDN术后的降压效果较PRA<0.65 ng•ml •h 的高血压患者更显著 。
（3）肥胖：肥胖可能与更差的RDN降压效果相关。有研究纳入101例难治性高血压患者，分析其基线体重指数（BMI）与射频消融RDN治疗6个月后血压变化的关系，结果显示，BMI≤29.9 kg/m 的高血压患者射频消融RDN术后的降压效果较BMI≥30.0 kg/m 的高血压患者更显著 。
（4）年龄：中青年高血压患者接受RDN治疗的降压效果更佳 。
（5）动态动脉硬化指数（AASI）可独立预测RDN疗效。有研究入组111例难治性高血压患者以分析不同AASI对RDN术后降压效果的影响。AASI的计算公式为：AASI=1-24 h动态舒张压/24 h动态收缩压的线性斜率。该研究结果显示，AASI<0.5的高血压患者射频消融RDN术后的降压效果较AASI≥0.5的高血压患者更显著 。
（6）皮肤组织钠含量：一项研究采用临床3.0T 钠磁共振成像系统，通过膝部射频鸟笼线圈测量患者左小腿肌肉和皮肤组织钠含量。结果显示，肌肉及皮肤组织钠含量较低的高血压患者RDN术后血压下降幅度更大，与基线24 h动态血压状态无关 。
RDN年终考试题七：RDN的最佳消融策略是什么？
RDN的消融策略逐渐从既往的“经验性消融”转变为“精准消融” 。基于肾神经解剖分布和功能特征，采取多位点纵深阻断和选择性消融 。消融策略主要包括主干消融（必须消融）和主干消融联合分支消融，临床实践中需针对不同病情及导管器械选择合适的消融策略。
消融过程：由远及近，由分支到主支，确保消融覆盖肾动脉主干及分支（血管内径>3 mm的肾动脉建议全部进行消融，包括副肾动脉）。
监测与调整：消融过程中需监测导管温度和阻抗，消融结束后复查肾动脉造影以明确是否存在并发症。
RDN年终考试题八：RDN术前需要进行哪些评估？
全面评估高血压病情：排除继发性高血压，确保患者术前血压控制在相对稳定的状态。
术前检查：CTA和MRA是检测肾动脉解剖异常的首选成像方案。明确肾动脉解剖学特征（如是否有副肾动脉、血管直径是否符合标准等）有助于判断是否适宜手术并制定精准方案。
患者治疗意愿：充分考虑患者的治疗意愿，向患者详细解释手术过程及可能的获益与风险，在进行心血管疾病风险评估和心理评估后方可实施手术。
RDN年终考试题九：RDN术后如何进行规范化管理？
抗血小板治疗：如无禁忌证，术后当天启动单药抗血小板治疗并维持4周。若患者合并其他疾病，则按相关疾病指南决定抗血小板治疗药物的剂量与时间。
血压监测与调整：密切监测患者血压变化，短期内保持与术前一致的用药方案，确保血压控制在理想范围内。
长期随访：至少随访至术后1年，观察患者是否出现术后并发症（如肾动脉狭窄、肾功能恶化等），评估并监测RDN的短期和长期有效性和安全性。
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