冠脉穿孔是指冠脉导丝推送至血管外部而导致的导丝穿孔。当导丝头端与血管壁接触点的血管壁，受到足以破坏壁结构的力时，就会发生导丝穿孔。影响导丝头端对血管壁施加力大小的导丝因素包括滑顺性和抗变形性。近期，《JACC: Case Reports》报告了一例83岁女性在LCX-PCI中发生导丝穿孔，由于成品微弹簧圈难以释放，使用自制弹簧圈成功实现了止血。
一位83岁女性因严重劳力性心绞痛接受冠状动脉造影。造影示LAD和LCX中段存在严重狭窄病变(图1A)。
图1 介入治疗LCX病变
(A)箭头所示的LCX病变。(B) XT-R导丝穿过病变，但进入侧支(圆圈)。(C) PCI术后造影显示造影剂外渗 (虚线圆圈)。
介入治疗
术前给予8000 U肝素，ACT达452秒。尝试将导丝通过LCX病变，因病变严重狭窄而难以通过，借助Zizai微导管支撑，成功使XT-R导丝通过狭窄。造影确认导丝通过狭窄病变后，进入侧支（图1B）。将导丝撤回后，调整方向推至LCX远端。
用2.25-9 mm球囊预扩张病变。IVUS确认无夹层或血肿，用2.5-20 mm药物球囊扩张LCX病变。LAD病变也用2.5-15 mm药物球囊处理。最终造影显示病变处理满意，但观察到左心室侧壁基底部造影剂外渗（图1C），可能是导丝进入侧支时导致穿孔（图1B）。尽管患者生命体征稳定，但出现持续胸痛。
止血尝试
尝试通过LCX中段低压球囊扩张以减少侧支出血，因缺血症状不得不停止球囊扩张。给予鱼精蛋白（30 mg）将ACT降至172秒，但未能实现止血。将Zizai微导管推送至穿孔的侧支内（图2A，视频1），微导管头端造影剂注射显示出血点（图2B）。通过微导管尝试推送微弹簧圈（Hilal Curl 0.018英寸，10 mm）（图2C）。当微弹簧圈到达Zizai微导管头端，因微导管头端过软，卷曲的微弹簧圈将微导管头端带出侧支开口（图2D至2F）。两次尝试均失败。尝试增加微导管直径以输送微弹簧圈至出血点，但Finecross GT微导管无法进入侧支。
微弹簧圈的卷曲形状阻碍其通过微导管头端成功输送，但所在医院所有成品微弹簧圈均为卷曲或螺旋形，无直形微弹簧圈备货。
图2 通过MC在出血点植入商业卷曲微线圈
(A)将Zizai微导管(箭头)送入出血侧支。(B) 微导管头端造影剂注射提示穿孔。(C)通过微导管推送成品微弹簧圈(Hilal Curl 10 mm)(箭头)。(D到F) 微弹簧圈到达微导管头端，因微导管头端过软，卷曲的微弹簧圈将微导管头端带出侧支开口。
解决方案
鉴于导丝能够成功进入侧支，故打算在穿孔侧支植入导丝头端线段（自制弹簧圈）。
制作手工弹簧圈过程如下（视频2）。
首先，将Runthrough UF导丝头端从逆向插入导引针（图3A和3B）。借助透视调整导丝在导引针内的长度（图3C）。随后，用剪刀在导引针头端剪断导丝（图3D和3E）。成品Hilal微弹簧圈长度通常有10和20 mm规格，因此将导丝头端线段剪成这些尺寸。最后，将导丝线段通过尾端插入微导管（图3F）。
图3 准备自制弹簧圈
(A和B) 将导丝头端从逆向插入导引针。(C) 借助透视调整导丝在导引针内的长度(箭头)。(D和E)在导引针头端剪断导丝(双向箭头)。(F) 将导丝线段通过尾端插入微导管。
再用微导丝将线段推进至Zizai微导管头端。与卷曲微弹簧圈不同，微导管头端未再移位，成功将线段推送至穿孔侧支内（图4A至4C，视频3），从而有效封闭出血点（图4D）。在导管室行超声心动图检查未发现心包积液。
图4 自制弹簧圈栓塞止血
结果与随访
患者胸痛症状随后缓解，复查超声未发现心包积液，未见CK-MB水平升高。患者4天后出院。出院后，患者接受双联抗血小板治疗，3个月后随访，胸痛症状未再复发。
讨论
未处理的导丝穿孔可导致严重并发症（如迟发心包填塞）。导丝穿孔后止血方法有多种。覆膜支架可能减少其他侧支的血流。脂肪和血栓块曾被报道止血不充分。弹簧圈栓塞被认为是最可靠的方法之一。但合适长度和形状的成品微弹簧圈并不总是有备货。比如在此病例中，只有卷曲型微弹簧圈可用，但其形状导致微导管头端弯曲进而使头端移位，成品微弹簧圈无法成功释放。
当成品耗材缺乏时，偶尔会使用自制耗材。此病例使用了PCI术中易于获取的导丝头端。该导丝头端线段与成品微弹簧圈释放方法类似。
虽然知道如何在PCI期间处理导丝穿孔至关重要，但同样重要的是，术者应该通过监测导丝远端的位置来预防穿孔。
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