健心知著
2025.01.17
第440期
IVUS或冠状动脉生理学评估推迟左主冠状动脉血运重建 -来自SWEDEHEART登记的长期结果
刘健、柏庚、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
左主冠状动脉 (LMCA) 病变不经治疗可能会导致严重的临床结果，但是否延迟干预中度LMCA 狭窄受到观察者之间巨大差异的限制。因此临床上引入血管内成像（IVUS）和冠状动脉生理学（包括瞬时无波形比率iFR和血流储备分数FFR）作为评估中度 LMCA 狭窄严重程度的替代技术，几项研究取得了良好的短期和长期结果。然而这些研究规模较小、非随机化，并且具有不同的临界值和设置，因此需要进行更多研究来进一步探究使用IVUS或冠状动脉生理学评估对LMCA 狭窄患者的长期临床结果。该文于2024年11月发表于International Journal of Cardiology杂志。
研究方法
该研究来自于瑞典SWEDEHEART注册系统，该系统是一个瑞典国家质量登记处，收集接受冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)、经导管主动脉瓣置换术或心脏手术的患者数据。研究纳入2014年1月至 2022年2月LMCA 接受 IVUS、iFR 或 FFR 指导的冠状动脉血运重建的所有患者，每位患者只施行其中一种方法。排除标准包括 LMCA 的临时 PCI、近端左前降支 (LAD) 或近端左回旋支 (LCx) 病变、计划进行选择性血运重建、计划进行瓣膜手术、最小管腔面积 (MLA) <6 mm2 、iFR ≤ 0.89、FFR ≤0.80。图 1 显示了描述研究设计的流程图。
图1：研究设计流程图
研究结果
最终分析共纳入 1552 名患者，其中 IVUS 组 522 名（33.6 %），冠状动脉生理组 1030 名（66.4 %）（图 1）。176 名（11.3 %）患者的推迟是基于 iFR，854 名（55.0 %）患者的推迟是基于 FFR。
患者基线特征如表1示，两组平均年龄均为 71 岁（p =0.22），IVUS 组男性占 74.3 %，冠状动脉生理组男性占 74.5 %（p =0.95）。冠状动脉生理学组患者中糖尿病（23.0 % vs. 28.1 %，p < 0.05）、高血压（74.3 % vs. 81.6 %，p < 0.05）和既往 MI（35.8 % vs. 41.2 %，p < 0.05）患者较多，而 IVUS 组患者中肾衰竭患者明显较多（6.3 % vs. 3.9 %，p < 0.05）。两组之间的手术适应症差异有显著性（p < 0.001）。IVUS 组的手术适应症为慢性冠状动脉综合征（27.6 %）、不稳定型心绞痛（15.3 %）、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)（19.5 %）和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)（6.3 %）。冠状动脉生理学组的相应百分比分别为 36.7%、15.7%、15.9% 和 1.2%。两组在重要血管疾病数量、中远端节段重要疾病的解剖分布方面非常平衡，在狭窄程度的目测量化为 <50% 或 ≥50% 方面，两组之间也没有差异。
表1：患者基线特征
中位随访时间为 2.7 年，无患者失访。5 年时 MACE 的主要结果是 IVUS 组 163 起事件（40.2 %），冠状动脉生理学组 306 起事件（35.5 %）（未调整 RR 1.08；95 % CI 0.90–1.31，p = 0.41）（表2）。调整预先指定的混杂因素后，同样也未发现差异（调整 RR 1.18；95 % CI 0.97–1.44，p =0.09）。将 IVUS 与 iFR 或 FFR 单独进行比较时，MACE 的主要结果没有显著差异。MI 和计划外血运重建的次要结果在两组之间也没有差异。
IVUS 组共记录到 80 例死亡（22.4 %），冠状动脉生理学组共记录到 126 例死亡（16.4 %），调整混杂因素后差异有统计学意义（调整后的 RR 1.38；95 % CI 1.03–1.83，p =0.03）。IVUS 与 FFR 之间也存在显著差异（调整后的 RR 1.38；95 % CI 1.02–1.86，p =0.04）。两组之间的心血管死亡率存在显著差异，IVUS 组发生 38 起事件（10.7 %），冠状动脉生理学组发生 49 起事件（6.4 %）（调整后的 RR 1.90；95 % CI 1.23–2.92，p =0.004）。IVUS 和 FFR 之间存在显著差异（调整后的 RR：1.92；95% CI：1.24–2.97；p = 0.003），但 IVUS 和 iFR 之间没有显著差异。非心血管死亡的结果在各组之间没有差异。
图 2 显示了5年内主要结果及其各个组成部分的 Kaplan-Meier 曲线。在主要结果 MACE 方面，各亚组之间没有显著差异。iFR 组和 FFR 组之间的 MACE 或其各个组成部分也没有显著差异。
表2：主要结果和次要结果的结果
图2：主要结果及其各个组成部分的 Kaplan-Meier 图表
结 论
在这项来自 SWEDEHEART 登记处的全国性全人群队列研究中，当使用 IVUS 推迟 LMCA 狭窄进行冠状动脉血运重建时，与通过 iFR 或 FFR 进行冠状动脉生理学相比，长达 5 年的 MACE 无显著差异。然而，二次分析显示，与 IVUS 相比，冠状动脉生理学的全因死亡和心血管死亡显著减少。这是否是由于混杂因素或代表了真正的差异，值得进一步研究。
讨论
该研究是对中等 LMCA 病变血运重建延迟的长期临床结果的最大规模观察性研究，还是第一项比较使用 IVUS 和冠状动脉生理学在 LMCA 中采用 iFR 或 FFR 进行冠状动脉血运重建延迟的研究。在 2.7 年的中位随访期内，IVUS 和 FFR 之间的全因死亡和心血管死亡有所增加，与 iFR 相比，IVUS 相关的死亡率在数值上更高，但这种差异并不具有统计学意义，需要进一步的研究来证实。