心房起搏技术一直是心脏病学领域关注的重点，传统的右心耳（RAA）起搏方法已在临床实践中应用多年。然而，研究表明，RAA起搏方法产生延迟或不协调的心房激动，可能会提高房性心律失常的风险。目前，Bachmann束（BB）起搏作为有望实现心房生理性起搏的起搏方法，正成为研究热点。近期，由上海交通大学医学院附属同仁医院心内科的邱朝晖教授团队，首次提出了一种新的心房生理性起搏方法——后上束（PSB）区域起搏。
邱朝晖教授团队在《Heart Rhythm O²》期刊上发表了关于PSB起搏技术的研究成果，通过两个有代表性的病例，揭示了PSB起搏技术的独到之处。在所报道的病例中，两位患者均因房室传导阻滞而需要植入双腔起搏器，尽管手术最初尝试以BB作为目标，但最终起搏导线成功地定位在了PSB区域。术后11个月及9个月的随访结果显示导线固定良好、夺获阈值等电学参数稳定，且维持房间同步性。
既往的解剖及电生理研究结果表明，PSB走行于BB后方并与之相交于房间沟附近，其右侧的延伸大部分包绕于上腔静脉（SVC）内，且具备一定的壁厚。由此可看出，PSB起搏技术可能具有诸多优势，例如，其解剖结构为起搏导线提供了高效的植入路径，更容易定位，并能实现更牢靠、安全的导线固定。
图1 A：心脏的大体解剖图。箭头指示PSB的位置，类似于激活图的箭头。B：房间隔后部与PSB穿越至左心房。C：BB和PSB的解剖细节图，合并于房间隔沟上方。D：带有5毫秒等时线的高分辨率彩色编码激活图，显示了一个从后部入口点的中间入口点（右侧电图）¹。
邱朝晖教授团队报道，两位患者的植入方案均以BB起搏+左束支起搏作为目标。手术过程中，术者监控感知振幅，调整并固定起搏导线至心房高位，期间观察到腔内图在P波内的高频波形。起搏测试显示阈值良好，单极起搏后P波宽较自身明显缩短、II导联直立无顿挫、V1导联形态良好。然而，两个病例的术后CT显示，起搏导线头端均固定于SVC后内侧壁，明显高于SVC与右心房交界处。PSB起搏在无意间获得了成功。
图2 (A) 后上束（PSB）位置的十二导联心电图（ECG）和心内电图（EGM），显示了PSB起搏具有和自身形态相似及更窄的P波。（B）位于PSB位置的起搏导线在两个视角下的透视图像。（C）计算机断层扫描（CT）重建结果显示起搏导线固定在上腔静脉（SVC）的后内侧壁上，位于SVC与右心房连接处的上方。AO，主动脉；AP，前后视图；LA，左心房；LAO，左前斜视图；LV，左心室；RA，右心房；RAA，右心耳；RV，右心室；SVC，上腔静脉。* ；PSB位置；虚线，SVC/RA连接。
术后11个月和9个月的随访结果显示，起搏夺获阈值和心房感知振幅等电学参数保持稳定。病例1中，11个月随访时心房感知振幅为1.8mV，夺获阈值保持在0.75V/0.4ms；病例2中，9个月随访时心房感知振幅为1.2mV，夺获阈值为0.75V/0.4ms。更重要的是，临床检查结果表明PSB起搏能有效维持房间同步性，这对心脏正常功能的维持可能有重大意义。
图2 （D）随访11个月时记录的房室起搏心电图。（E）随访时自身P波的心电图。
该文章提出PSB起搏相比传统的RAA起搏等其他起搏位点具有以下优势：
1）解剖路径优势：PSB区域起搏于SVC侧壁，在解剖学上为起搏导线提供了更直接到达和可重复操作的基础。与其他心房起搏方法相比，独特的解剖结构更有利于识别、标测和定位合适的目标位置，带来更明确的到位标准和更易掌握的学习曲线。
2）稳定的导线固定：PSB区域的解剖特点使得起搏导线能够更稳定地固定。文章报道，起搏导线头端固定于SVC后内侧壁，处于腔静脉括约肌和SVC与右房交界处之间的肌袖中。此处具备一定的壁厚，且与主动脉等结构没有相邻关系。在随访期间未观察到导线移位或穿孔，初步显示了导线的长期稳定性。
3）维持心房同步性：PSB起搏在临床检查中显示能够维持房间同步性，例如病例1中脉冲多普勒测量提示左右心房同时开始收缩，三尖瓣和二尖瓣流速图中A波起始之间最小时间差小于5ms。PSB起搏与传统RAA起搏相比，可产生更窄的P波，且P波形态与自身相似，更接近生理性起搏。同时，手术期间观察到腔内图在P波内的高频波形。尽管其作为诊断标准的应用尚需进一步的验证，但其揭示了与传统起搏方式在电生理方面的显著差异及其潜在优势。
4）潜在的临床效果：BB起搏是目前正处于研究阶段且展现出一定优势（例如可能降低房颤风险）的起搏方式，PSB起搏有与之相似的激动模式，因此推测PSB起搏亦可能具备类似的临床获益。尽管尚需进一步的临床试验以验证其有效性，PSB起搏技术在降低房颤等心律失常风险方面显示出潜在优势。
当前，PSB起搏技术尚处于研究的起步阶段。邱朝晖教授团队指出，PSB的解剖细节，以及目标起搏区域的壁厚、激动模式、夺获标准等问题，仍需进一步的深入评估。但该创新技术无疑为心房生理性起搏领域注入了新的研究方向，有望为患者带来更有效的治疗方案。
参考文献：
1.Wiebe G.Knol, et al., The Bachman bundle and interatrial conduction:comparing atrial morphology to electrical activity, Heart Rhythm . 2019 Apr:16(4):606-614.
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