健心知著
2025.01.08
第437期
经导管主动脉瓣置换术后测量和预测瓣膜-患者不匹配对预后的影响
刘健、苏晓凤、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后，瓣膜-患者不匹配（PPM）是一个重要的临床问题。PPM可以通过测量（PPMm）或预测（PPMp）来评估。然而，PPM对TAVR患者预后的影响尚不明确。IMPPACT TAVR研究为我们提供了关于PPMm和PPMp在TAVR患者中患病率及其对死亡率影响的重要数据，有助于优化瓣膜选择和改善患者预后。
文章介绍
IMPPACT TAVR研究旨在阐明PPMm和PPMp在TAVR后的患病率及其对死亡率的影响。该研究结果于2024年11月发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》杂志。
研究方法
IMPPACT TAVR注册研究纳入了来自26个国际中心的38808名TAVR患者。研究使用瓣膜学术研究联盟3标准来定义PPM的严重程度。有效瓣口面积（EOA）可以通过两种方式来确定，利用超声心动图直接测量患者的EOA（PPMm），或根据核心实验室提供的EOA参考值来预测EOA（PPMp）。主要终点为2年全因死亡率。
研究结果
研究结果显示，PPMp的患病率（中度6.8%，重度0.6%）显著低于PPMm（中度20.7%，重度4.3%），两者之间的相关性可以忽略不计（Kendall's tau c相关系数为0.063）。在未经调整的分析中，重度PPMm对2年生存有不利影响（HR：1.22；95% CI：1.02-1.45；P=0.027），而重度PPMp与预后无关（HR：0.81；95% CI：0.55-1.19；P=0.291）。在调整混杂因素后，PPMm和PPMp对2年全因死亡率均无显著影响。
表1：基线特征和PPM患病率
图1：使用测量和预测方法的 EOA 和 PPM 分布
平均预测的EOAi值略大于临床测量值（预测EOAi:1.02±0.17 cm2/m2；测量EOAi:1.01±0.27 cm2/cm2；P<0.001）。预测EOAi值分散性较小（图1A）。PPMp的患病率（中度6.8%，重度0.6%）显著低于PPMm（中度20.7%，重度4.3%）（图1B）。
图2：PPM患病率及其相关性
PPMp和PPMm（中度20.7%，重度4.3%）的相关性可以忽略不计（Kendall's tau c相关系数为0.063）。
图3：调整后的死亡率曲线
PPMm和PPMp对2年全因死亡率均无显著影响。
图4：COX比例风险模型的组成
在多变量 Cox 比例风险回归模型中，与非重度PPMm相比，重度PPMm对2年全因死亡率没有显著影响（HR：1.14;95% CI：0.94-1.38;P = 0.186）；同样，与非重度PPMp相比，重度PPMp对2年全因死亡率没有显著影响（HR：0.92;95% CI：0.52-1.62;P = 0.766）。
结 论
在调整混杂因素后，PPMm和PPMp均不显著影响2年全因死亡率。因此，瓣膜选择不应仅基于血流动力学，而应基于综合指标，包括患者自身特征和手术特点等。
讨论
IMPPACT TAVR研究结果表明，在当前的TAVR实践中，PPM对患者预后的影响有限。该研究也存在一些局限性，如回顾性研究设计可能导致数据不完整、不准确和选择偏倚等问题。未来的研究需要进一步探索不同瓣膜类型在特定患者亚组中的潜在差异，以更好地指导临床实践。