近日，中国科学技术大学附属第一医院心血管内科徐健教授团队联合麻醉科、神经内科、心脏外科、超声心动图室、血管外科、影像科等科室，完成一例高难度颈动脉支架植入术+经颈总动脉入路经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。患者两月前支架术后复查，超声提示主动脉瓣中重度反流，拟行TAVR手术入院，后经CT影像评估下肢入路股动脉斑块钙化，直径仅3.9mm，后经多学科会诊，与家属充分沟通，决定实行颈动脉支架植入术+经颈总动脉入路TAVR术，术后患者血流动学显著改善，手术效果理想，症状明显缓解，为患者带来良好的临床效果和生存期获益。
患者基本情况
患者女性72岁，3年前植入心脏支架3枚，2月前复查心脏彩超提示：主动脉瓣中重度反流伴前向血流增快。既往高血压10年，高脂血症3余年，脑梗死病史1月余，既往冠脉支架植入术3年，冠状动脉球囊成形术3月余，左侧颈动脉内膜剥脱术2月，此次入院为进一步诊疗主动脉瓣关闭不全，考虑到患者年龄大、基础疾病多，拟完善相关检查，行TAVR手术。
术前CT评估
基础结构：小结构PAR，瓣环收缩及舒张期变异较小，流出道锚定长度良好，小瓦式窦、STJ结构
瓣上结构：瓣上整体直径呈现明显敞开，Supra4mm直径变异＞1.1，瓣上可用锚定长度约3mm，瓣叶略微有增厚表现
钙化程度：微量钙化分布
冠脉风险评估：自体瓣叶遮挡风险不高，综合考虑STJ及SOV内径偏小，存在一定人工瓣膜挂角遮挡风险，需要注意瓣膜大小的选择
左室容积：左室内径良好未出现明显扩张，室间隔存在肌性突起，有利瓣膜植入后的稳定
入路评估：
双侧股动脉入路严重钙化，血管内径钙化混合粥样硬化斑块，内径显著不足（双侧纤细部分均＜4mm），无明显迂曲，考虑右侧作为辅助入路可进行使用。
左侧经总动脉血管内膜剥脱术术后，内径也较纤细；左侧锁骨下动脉内径尚可，稍有迂曲无明显钙化，可考虑作为主入路使用。
右侧经总动脉内径良好，无明显迂曲及钙化，也可作为主入路使用。
患者水平夹角54°无明显横位心。
手术策略考量
手术植入难点：
1.PAR结构存在一定下滑风险，现有结构较为临界；2.入路结构复杂，常规股动脉入路无法通过，左侧锁骨下动脉或者右侧颈总动脉可作为主入路，两者各有优劣；3.患者合并疾病复杂，合并右颈动脉狭窄介入手术同期进行；4.SOV、STJ小结构，存在一定的瓣膜挂角遮挡冠脉风险。
手术方案考量：
1.预装沛嘉TaurusElite AV26瓣膜，备用AV29瓣膜，尽量避免大瓣膜使用减少冠脉风险；2.经过心胸外科及血管外科讨论，左侧锁骨下稍有迂曲，大鞘进入有一定概率出现血管并发症，且游离位置较深，也增加入路使用难度，选择右侧劲动脉进行游离作为主入路，先解决右颈动脉狭窄，再进行TAVR。
手术过程回顾
1.全麻后神经介入团队先行右颈动脉支架植入，植入支架后狭窄显著解除。
2.心胸外科团队进行右颈动脉游离，预缝荷包
3.右侧股静脉送入临时起搏器，右侧股动脉送入猪尾造影确认位于无冠窦窦底；右侧颈动脉先使用6f动脉鞘进行跨瓣，减少阻断颈动脉时间，送入J头导丝配合猪尾跨瓣成功，交换超硬导丝。
4.沿超硬导丝送入大鞘，需要明确鞘管口超过头臂干与升主动脉结合位置，为避免大鞘在体内移动，全程专人固定大鞘。
5.输送器跨瓣送入，未避免器械移动污染，头位右侧接器械台延长操作区域。
6.第一次瓣膜释放，初始定位瓣下2mm位置，释放至瓣膜锥角展开有锚定迹象后稍提拉释放，瓣膜出现跳窦予以回收
7.第二次释放初始定位瓣下4mm位置，展开后提拉释放，工作位打平瓣膜后造影评估，整体瓣膜较深，无冠窦侧5mm，左窦侧超过一个菱形格，予以回收。
8.第三次释放定位瓣下2mm位置，释放过程稍顶紧超硬导丝，工作位深度良好，切换左冠切线位置造影评估小弯侧深度尚可，瓣膜整体压缩成筒状，该形态稳定，超声进行位置评估确认整体良好，准备进行释放。
9.瓣膜匀速脱钩后即刻造影，可见瓣膜自同轴后，无冠窦侧无明显位移，左窦侧同轴后上移稍许，直接撤出输送器。
10.超声评估位置无窦侧约瓣下3-4mm深度，右窦侧基本处于0位，位置非常临界，升主侧人工瓣膜花冠贴靠良好，撤出心室导丝及大鞘进行外科缝合。
11.最终造影评估瓣膜深度良好，左冠灌注良好，右冠既往闭塞未见显影，无瓣周反流，升主动脉弓部造影，可见右侧劲动脉入路良好无并发症，手术顺利结束。
专家点评
2023年<单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识>发布后，更多解剖条件适合的PAR使用经股动脉自膨瓣的置换植入，PAR本身对术者团队的植入技巧具有较高的要求。
该病例本身解剖结构较为良好，但是病人基础条件较差，合并疾病较多，入路条件差，最终选择颈动脉入路，颈动脉入路通常在送入20F大鞘后会阻断一侧脑部血流供应，阻断时间需要控制在30分钟内，时间越长脑部并发症风险越高，对术者团队的操作压力是显著增加的。
本中心首次开展颈动脉入路TAVR，术前通过充分的分析及讨论，通过6f动脉鞘跨瓣交换超硬后，再进行送入大鞘及释放瓣膜，尽可能减少右侧颈动脉阻断时间，从大鞘置入到释放瓣膜撤出大鞘仅用时13分钟左右，离不开心内团队的快速响应配合，超声团队快速有效的评估。
本中心是安徽省首家心脏瓣膜病介入中心认证单位，在院领导大力支持下，依托院内多学科团队，致力为省内外瓣膜病患者服务，常规开展主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣的介入手术治疗，三尖瓣临床实验分中心，省内唯一一家实现瓣膜介入治疗的全覆盖。该手术的圆满成功，标志着我中心多学科协作下的瓣膜病介入诊疗，踏上新台阶。