谁说心脏血管越粗越好，“巨无霸”血管，反而更容易心梗
严道医声网 2024-12-26 19:20

冠脉扩张症定义为弥漫性扩张累及范围超过其长度的1/3以上，且扩张段的直径是相邻正常段直径的1.5倍以上。这与冠脉瘤的定义不同，后者是指冠脉某段直径超过相邻正常冠脉段直径的1.5倍，且累及范围占总长度的1/3以下。冠脉扩张症有时会导致急性冠脉综合征。研究显示，扩张段存在明显的血流缓慢现象，可能导致缺血和血栓形成。近期，天津医大总医院李永乐教授团队在《American Journal of Case Reports》报道了一份特殊病例“Recurrent Acute Myocardial Infarction in a Patient with Severe Coronary Artery Ectasia Followed Up for 10 Years: Implications of Anticoagulant Therapy”，报告了一例在9年间因同一冠脉扩张病变部位局部血栓形成导致再发心肌梗死的病例，并讨论了长期抗凝治疗的有效性。


急性心肌梗死复发：严重冠脉扩张症患者10年随访——抗凝治疗的重要性

病例报告

患者，男性，34岁，无高血压、糖尿病、心血管疾病家族史或遗传史，吸烟。

第一次住院

10年前，患者因突发严重压榨性胸痛4小时首次住院。心电图示窦性心律，II、III、AVF、V5、V6和V7-V9导联ST段抬高（见图1），紧急冠脉造影示左主干和回旋支近端段弥漫性扩张，回旋支中段闭塞并伴有巨大血栓影，前降支正常（图2A–2C），右冠脉正常（图2D）。

尝试使用6F 血栓抽吸导管，经多次抽吸后抽出少量红色血栓。然而，效果不佳，且仅第二钝缘支的血流部分恢复，达到TIMI 2级血流（图2E, 2F）。通过导引导管推注替罗非班，并持续36小时静脉输注，依诺肝素抗凝，并口服阿司匹林和氯吡格雷。患者胸痛完全缓解，心电图显示ST段回落（图1）。

入院10天后的冠脉CTA显示左主干和回旋支冠脉扩张，并确认回旋支远端存在腔内血栓，无粥样硬化证据（图3A–3D）。

入院第15天再次进行冠脉造影，结果显示扩张仍然存在，回旋支远端存在阻塞性充盈缺损，第二钝缘支血流恢复为TIMI 3级（图2G, 2H）。

出院后，患者服用阿司匹林和华法林1个月，然后单独服用华法林14个月，期间监测INR，保持在2.0–2.5范围内。

图1.三次住院的心电图表现
图2.首次住院期间的冠脉造影
图3.入院10天后的64层冠脉CTA图像

第二次住院

患者出院后15个月再次住院接受随访冠脉造影，结果显示回旋支血栓几乎完全溶解，观察到TIMI 3级血流（图4A, 4B）。

出院后，患者继续接受华法林抗凝治疗，但随后未经医生同意自行停用了华法林。
图4.首次出院后15个月随访冠脉造影

第三次住院

第三次患者因4天来间断胸痛伴活动加重前来住院。肌钙蛋白T升高至0.694 ng/ml（正常范围：<0.1 ng/ml）。入院时心电图示窦性心律，无ST段抬高（图1）。冠脉造影显示回旋支开口闭塞并伴有血栓影（图5A–5C），并可见右冠脉远端至回旋支的侧支循环（图5D, 5E）。由于已形成侧支循环，术中未进行冠脉介入治疗。

出院后，患者改用新型口服抗凝药利伐沙班，坚持每日一次，每次20 mg。在1年的随访期间未出现胸痛或急性冠脉综合征事件。
图5.第三次住院期间冠脉造影图像

讨论

该患者在9年间经历了2次急性心肌梗死，均由冠脉造影证实的回旋支扩张段急性血栓形成引起。

在首次急性心肌梗死事件后，他仅服用了15个月的华法林，而在第二次急性心肌梗死事件后，开始服用利伐沙班。在1年的随访期间，未出现任何症状，这凸显了在无阻塞性病变的冠脉扩张伴心肌梗死患者中抗凝治疗的重要性。

冠脉扩张患者的急性冠脉综合征具有不同的病理生理机制，可根据冠脉造影结果分为两类：一类是冠脉造影可检测到病变，如冠脉血栓形成；另一类是冠脉造影检测不到病变，如血流缓慢、血管痉挛和微血管血栓形成。冠脉扩张中的扩张冠脉段表现出明显的冠脉血流缓慢现象，可能导致缺血和血栓形成，尤其是在应激状态下。Tomioka发现，一名78岁女性患者，因右冠脉同一冠脉扩张段在1个月内两次血栓形成而引发急性心肌梗死。

在本例中，首次心肌梗死仅抽吸出少量血栓，患者无房颤病史。该患者同一冠脉扩张段的两次急性心肌梗死事件均由血流瘀滞导致的局部血栓形成引起，而非斑块破裂，亦非来源于左心房或左心室的血栓栓塞。因此，治疗的目标是最大限度地降低因血流缓慢导致的血栓形成风险。

迄今为止，由于缺乏研究和指南，冠脉扩张的管理尚无明确共识。本患者在停用华法林约8年后，因回旋支扩张段血栓形成而再次发生急性心肌梗死，随后开始服用利伐沙班，并在1年的随访期间未再发生急性冠脉事件。本病例表明，对于严重的冠脉扩张合并血栓形成，在仔细评估出血风险后，如果无禁忌症，应考虑终身抗凝治疗。

与未扩张的冠脉相比，扩张的冠脉段为更大的血栓负荷提供了更多空间。高血栓负荷、远端栓塞和微血管损伤大大增加了介入治疗的难度。本例患者在首次心肌梗死时接受了不完全血栓抽吸，TIMI血流有所改善。Lee报道了一名年轻男性，其三支冠脉均有明显的血管扩张。在溶栓失败后接受了外科血栓切除术和冠脉旁路移植术。

结论

对于急性心肌梗死合并严重冠脉扩张的患者，局部血流瘀滞会导致局部血栓形成。对于这类患者，应考虑终身抗凝治疗作为预防措施，而新型口服抗凝药可能是有效预防血栓形成的更好选择。


· END ·



阅读数: 3828