作者：闫志辉、吕怡、吕鑫
指导专家：余江涛
在现代医学的光辉长河中，影像学技术和介入心脏病学的发展如旭日东升，应用越来越广泛。然而，"福兮祸所伏"，随着碘对比剂广泛应用，其引发的急性肾损伤（又称造影剂肾病）如同潜伏的暗礁，成为临床医疗的一大难题。它不仅延长住院时间，增加社会经济负担，更可能造成肾功能衰竭、甚至危及生命。造影剂相关肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）已然是医院获得性急性肾损伤的第三大原因 [1] ，也被誉为冠心病患者死亡、心肌梗死及再次血运重建风险的“隐形杀手” [2] 。
未雨绸缪：挑战与防控
慢性肾脏病、高龄、女性、高血压等一系列不可逆的风险因素 [3] ，令临床医生在预防造影剂肾病时如履薄冰。纵使现今公认“充分水化”为最经济有效的防控策略 [4] ，但老年患者或心功能不全者难以承受过量液体负担，个性化评估及实施水化方案的挑战可谓“冰冻三尺，非一日之寒”。
水化治疗可通过扩充血容量、稀释对比剂、降低肾小管内液体的黏度，达到预防肾血管收缩和肾血管缺血的发生 [5] 。目前，标准的水化方案推荐为术前3~12h及术后12~24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0~1.5 ml/kg/h。但实际临床工作中，水化的实施却存在各种问题，首先对于老年人、心功能不全前期或左心功能不全的患者需注意防止容量负荷过重，另外如何个体化评估水化液体量及速度也是一个难题，避免低血容量或液体负荷过重，实际常规水化治疗中利尿剂过度使用、低血容量进一步增大了急性肾损伤概率 [6] 。在预防造影剂肾病临床评估(PRINCE)试验表明，增加尿流率≥150ml /h时可降低造影剂的毒性作用 [7] 。然而，在本试验中，即使采用了强制利尿方法(速尿+多巴胺+甘露醇)，也只有不到30%的入组患者达到了尿流量目标：因此，这在很大程度上限制了该策略在预防造影剂肾病中的有效性。更重要的是，高尿流率应该达到维持血管内容量，以防止利尿剂引起的肾容量耗竭，这可能掩盖了术后血清肌酐的任何益处 [7,8] 。是否有一种方案或设备可以实现高尿量，同时又能平衡尿量和静脉输液，避免出现低血容量？
临床试验显示，尿流率≥150 ml/h可有效降低造影剂毒性，但传统强制利尿方法却难以普及。而过度利尿或液体负荷失衡更可能引发肾容量耗竭，最终得不偿失。于是，一个关于“既能高尿量又能精准平衡水合作用”的问题浮出水面：是否存在更智能的解决方案？
扭转乾坤：RenalGuard的诞生
笔者有幸留学德国，在德国科布伦茨与蒙塔鲍尔天主教联合医疗中心亲眼体会和实际考察了一个造影剂肾病防治利器 -- RenalGuard System（图1），该系统为这一问题提供了答案：由美国CardioRenal Systems公司研发的RenalGuard系统已经横空出世，堪称肾脏保护领域的里程碑（见视频1）。正如古语所云，“工欲善其事，必先利其器”，RenalGuard系统通过智能化液体平衡系统，精准监测尿量并实现等量补液，在肾脏保护方面大放异彩。
该装置由控制台和一次性使用组件组成（图2）。控制台通过专利软件和电子体重测量技术，实时监控并调节液体输注速率。而一次性组件则包括尿液收集装置和静脉输液装置，确保患者补液需求的精确匹配。这种匹配的液体置换旨在最大限度地减少过度或不足水合的风险，此项创新技术在临床研究中表现非凡，数据显示RenalGuard系统可以将肾脏损伤降低60%到80% [8,9] 。RenalGuard系统特别是在在慢性肾功能不全这类高危急性肾损伤患者群中表现出了明显的优势，在接受RenalGuard治疗的患者中，与对照组相比，相对风险降低率为53%[10]。
图1：RenalGuard系统正面图
图2：RenalGuard系统和患者
RenalGuard系统的临床价值
古人云，“医者仁心”。在慢性肾脏病患者中，如何平衡造影剂可能带来的肾损害与心血管等疾病的治疗需求，始终是临床医生面临的两难抉择。而且不少研究表明，冠脉介入检查与治疗可令慢性肾功能不全患者的急性肾损伤风险提高两倍[11] 。另外心脏外科手术及危重疾病相关急性肾损伤也是我们面临的重大挑战，RenalGuard系统同样也起到了不错的效果。目前该系统主要应用于1): 预防造影剂相关肾病（CIN），包括能够诱发CIN的慢性肾功能不全患者，糖尿病患者以及需要过量造影剂的患者; 2): 帮助利尿和保证肾灌注，其中包括需要人工循环支持接受心脏手术的患者，以及有可能由于危重疾病导致急性肾损伤的高危患者; 3): 帮助避免高危患者的液体超负荷，对液体进出量精准化。该系统不适合于急性心力衰竭或者急性肾功能衰竭的患者，也不适用于有严重电解质紊乱和有严重尿道障碍的患者。尽管操作简单，但是要提前进行专业培训（见视频2）。RenalGuard系统正如黑暗中的明灯，为这些高危患者提供了强有力的保障，彰显了卓越的临床效能。
结语
展望未来，RenalGuard系统的广泛应用无疑为造影剂肾病的防治及帮助利尿和保证肾灌注注入新活力。它既是技术进步的结晶，也是对患者福祉的最好诠释。愿这一“肾脏卫士”护佑更多生命，造福大众。
RenalGuard系统简介
[PSIMITIS S.A.].(2018.03.27). [Renal Guard Console Training and SetupRenalGuard Designed to Prevent AKI]. Retrieved from {https://youtu.be/baNz2DakIBk?si=UsGQLfoI2jFPCrUS}
RenalGuard系统具体操作介绍
[MCT LIFESCIENCES].(2023.06.25). [Renal Guard Console Training and Setup]. Retrieved from{ https://youtu.be/LuPE7DbTRB0?si=DfKy-hAdytgGDegc }
参考文献：
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