怎样设计消融路径更科学

有心插柳2024 2024-12-07 20:00

这些消融线科学吗

如何设计房扑消融线，大多数人依据这样的原则：找到折返围绕的疤痕（解剖屏障），选择一点拉到最近的解剖屏障。例如：

图 1

常被定义为外科术后疤痕依赖的折返，消融线从疤痕到下腔。

图 2

常被定义为围绕二尖瓣环的折返，消融线即为二尖瓣峡部线。

但消融完成后，房扑不终止的情况时有发生。很多人便陷入“标错了”还是“没打断”两种自我怀疑的漩涡中。但或许我们更应反思的，是消融路径设计真该如此吗？Case 1从疤痕拉到三尖瓣可不可以？拉到上腔可不可以？Case2打前壁线行不行？从右下肺静脉拉到二尖瓣可不可以？哪个好？为什么？

其实，消融线的设计可以有更明确的标准。

连接两片环岛

把折返环看作电流环路，可供选择的消融路径有很多，标准就成了“哪条更短选哪条”。但这种做法并不科学。要找到真正的答案，仍然要用“洋流”的视角来看折返。

我想再次强调上篇分享中提到的观点：折返环不像电流，由几条细导线构成回路。而是像洋流覆盖大部分地球表面，仅绕过几处海拔较高的陆地一样，绝大部分心肌都会参与折返激动。即折返的“洋流论”。

电流观

洋流观

在“洋流”的背景下我们发现，诸如“围绕二尖瓣\三尖瓣的折返”“某个疤痕依赖的折返”类的描述，并不能完整表达折返机制，而应替换为“同时环绕三尖瓣环和切口疤痕（Case1）”“同时环绕二尖瓣环和右肺静脉（Case2）”的折返。与之对应的消融线的选择变得更加明确，只有同时连接两片“环岛”的消融线，才能起到阻断折返环的作用。之前提到Case1中的三尖瓣峡部线、Case2中的二尖瓣峡部线或前壁线，都只连接一个环岛和一个无关岛屿，无法完全阻断折返，因此房扑不会终止。（有关“环岛”“无关岛屿”的概念与区分，在上一篇分享《“双环折返”是个伪命题》中，有较详细的解释）

干预慢径

消融线的设计还应包含一个重要因素：干预“慢径”。

在“洋流论”的视角中，慢径是折返产生的关键。阻断折返环固然能立竿见影，但处理掉慢径才能一劳永逸。好在两者并不矛盾，大部分Case中，由于结构特殊，“慢径”都在环岛之间的“海峡”处，即连接两片环岛的最短路径中。（上篇分享也解释了为何海峡处多数对应慢径区）。当然也有例外，那就需要更精细的标测，来找到更多“缓慢传导”的线索。

此外，对于Case3这类病例，因为两片相邻疤痕间容易产生传导能力弱的心肌细胞，我的建议是不仅要打线，还应该“填平海峡”，即在整个慢径区做均质化消融。这样的治疗才更有保障。

图 3

最后总结一下，以“洋流论”的视角，科学设计消融路径的方法是：连接两片环岛的最短路径（注意区分无关岛屿）。部分病例需要在“海峡处”进行均质化消融。

转自｜有心插柳2024

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