健心知著
2024.12.06
第428期
ST段抬高型心肌梗死患者中冠脉微血管功能障碍和心肺适能的相关性
刘健、毕鹏飞、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的危重阶段，目前多通过直接PCI进行血运重建，然而PCI术后仍有一半左右的患者存在罪犯血管的再灌注失败和微血管功能障碍；心肺适能（CRF）是指用于评估活动状态下机体通过呼吸和循环系统为组织器官提供氧气的能力，是心血管疾病和全因死亡率的独立的预测因子。目前，PCI术后STEMI患者的冠脉微血管功能与心肺适应性是否存在相关性尚缺乏研究。
文章介绍
本研究是一项回顾性单中心队列研究，纳入了2017年1月到2022年8月在北京大学第三医院进行直接PCI的STEMI患者。旨在研究直接PCI术后STEMI患者的冠状动脉微血管功能是否与心肺适能相关。本研究于2024年11月发表在《Scientific Reports》杂志上。
研究方法
本研究共有418例患者被纳入本研究（图1）。本研究通过基于造影的微循环阻力指数（Angio-IMR）评估冠状动脉的微循环状态，并将PCI术中Angio-IMR>40U定义为冠状动脉微血管功能障碍。本研究通过心肺运动试验（CPET）来评估患者的心肺适能，并通过CEPT中得到的峰值摄氧量（VO2peak）、无氧摄氧量（VO2AT）、氧摄取峰值时的氧脉冲（O2-pulse）、（摄氧效率）OUES、心电图（ECG）结果等来进行进一步评估。
图1：患者选择的流程图
研究结果
1.STEMI患者的基线资料
本研究共纳入了418例患者，根据Angio-IMR是否大于40分为CMD组（157例、37.6%）和非CMD组（216例、62.4%）。两组在人口统计学、心血管危险因素以及药物治疗方面没有显著差异（表1）。CMD组的血压和左心室射血分数（LVEF）、血红蛋白、总胆固醇、AST和TnT峰值水平均高于非CMD组。CMD组在PCI术后的平均caFFR值高于非CMD组（0.93±0.04 vs.0.97±0.02，P<0.001）（表1和2）。
表1：STEMI患者的基线资料
表2：STEMI患者的超声心动图参数分析
2.STEMI患者的CPET参数
本研究中STEMI患者在直接PCI术后44.04±19.28天进行CPET。在无氧阈值下，运动时间和CPET参数（如心率、二氧化碳通气当量和收缩压）在组间没有显著差异（表3）。CMD组患者VO2peak（17.47±4.05 vs 21.74±4.34ml/kg/min；P<0.001），VO2peak占预测值的百分比（VO2peak/VO2%）（63.41±15.15% vs66.7±15.44%；P=0.035)，peakO2-pulse（9.71±2.26ml/beat vs 12.42±2.6ml/beat；P<0.001），peakDBP（80 mmHg [72.5,89]和76 mmHg [68.5,86]；P=0.014）。VE/VCO2 slope（33.16±5.4 vs. 29.17±4.81；P<0.001）和PETCO2 @rest（33 mmHg vs 34 mmHg；P=0.015）在CMD组和非CMD组之间有显著差异（表3）。
表3：STEMI患者的CPET参数
3.Angio-IMR和CPET参数之间的相关性
斯皮尔曼相关分析表明，VO2peak（r = -0.354，P<0.001）和peakO2-pulse（r = -0.385，P<0.001）与Angio-IMR呈显著负相关，而VE/VCO2 slope（r=0.294，P<0.001）和peakDBP（r=0.142，P=0.004）与Angio-IMR呈显著负相关（图2）。分别用Angio-IMR绘制心电图结果的ROC曲线（图三），以阳性和不确定的心电图结果作为心肌缺血的标志，计算得到ROC曲线下面积（AUC）为0.763，优于单独的阳性结果（0.753）（图3A）。Angio-IMR到早期氧脉冲的ROC曲线下面积为0.790（图3B）。
图2：Angio-IMR和CPET参数之间的相关性
图3：心电图结果（图3A）和早期氧脉冲扁平化（图3B）的ROC曲线
4.影响心肺功能的因素
采用单变量和多变量逻辑回归分析，进一步评估CPET参数与临床特征之间的关系，为了确定Angio-IMR是否是心肺功能不全的预测因子，研究者进一步进行了统计学分析（图4），结果发现Angio-IMR与VO2 peak降低、VE/VCO2slope升高、心电图结果异常和早期氧脉冲扁平化独立相关。然而，并没有发现Angio-IMR与peakO2-pulse的降低独立相关（表4）。
表4：基线和随访时的生化参数
表5：基线和随访的炎症生物标志物
如表4、表5所示，这些指标的基线结果在安慰剂组和秋水仙碱组之间没有差异。在随访期间，未发现甘油三酯、空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白(a)或中性粒细胞-淋巴细胞比值水平发生显著变化。与安慰剂相比，秋水仙碱治疗显著降低了hsCRP，IL-1 RA，IL-18，IL-6，MPO和AZU1水平。
图3：OCT参数和生化/炎症生物标志物从基线到12个月随访的百分比变化之间的相关性
如图3所示，最小FCT变化百分比与平均脂质弧变化百分比呈负相关(r= - 0.32；P = 0.001)。然而，它与LDL-C、hsCRP、IL-6或MPO的变化百分比无关。平均脂质弧度百分比变化与IL-6百分比变化(r=0.21；P=0.033)和MPO (r=0.21；P=0.031)呈正相关，但与LDL-C、hsCRP无相关性。临床终点包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因缺血引起的血运重建，在安慰剂组和秋水仙碱组分别有17.3%和11.5%的受试者出现临床终点。共有128例患者（安慰剂组和秋水仙碱组分别为64例和64例）被纳入安全性分析集。安慰剂组与秋水仙碱组胃肠道症状发生率分别为6.3%和9.4%；腹泻为1.6%vs4.7%；恶心分别为1.6%vs1.6%；肠胃胀气分别为3.1%vs3.1%。在安慰剂组中，6.3%的参与者报告感染为不良事件，而秋水仙碱组为12.5% P=0.364）。
表4：CPET参数的多因素逻辑回归分析
结 论
直接PCI且实现完全血流重建STEMI患者的CPET参数与Angio-IMR具有显著相关性，且Angio-IMR是该类患者心肺功能不全的独立预测因子。
讨论
该结果为预测STEMI患者的心肺功能提供了新视野，超声心动图能够在宏观层面反映患者的心脏结构、收缩与舒张功能，但是对于心脏微循环功能的判断效果有限，对于STEMI患者，在冠脉造影的同时使用Angio-IMR等数据对患者的心肺功能进行预测，能够更清晰地反映患者的预后，并为患者的后续治疗提供指导。
本研究尚有以下不足：本研究针对的是直接PCI的STEMI患者，并未将择期PCI或冠脉搭桥的患者包括在内，使得结论难以推及整个STEMI患者群体；另一方面，使用CPET作为患者心肺适应性的指标会使某些严重心功能不全、无法完成CPET的患者被排除在外，也会影响结论的外推性。未来研究应寻找更加可靠的反映心肺功能的指标，并且开展前瞻性、多中心的研究，以便进一步探寻反映STEMI患者心肺功能的方法。