导语:

　　福建省立医院是国内最早开展冷冻球囊消融手术的医院之一。截止目前，陈林教授带领的电生理团队已完成600余例冷冻球囊手术，积累了丰富的一代和二代冷冻球囊应用经验。严道医声讲堂冷冻球囊消融第三讲特邀请陈林教授就《冷冻消融疗法介绍及本中心手术经验分享》进行精彩授课。直播期间，网友互动热烈，陈林教授选取部分代表性问题回答，严道医声网特整理如下：

　　1.陈主任，您好！请问如果无论如何调整同轴性仍无法完全封堵住右下肺静脉，有什么好的处理方法和技巧吗？

　　陈林教授：这个问题非常好，基本集中了冷冻球囊消融，尤其是用一代冷冻球囊消融最困难的一点，即右下肺静脉封堵。因为解剖上右下肺静脉较小、较细，从理论上讲，一代球囊要贴靠、隔离右下肺静脉是有短板的。如果是一代球囊，无论使用什么方法都有可能出现右下肺静脉无法隔离的情况，我们中心的经验是，连续四次无法隔离就会选择补点。

　　不论一代球囊还是二代球囊，如果右下肺静脉隔离困难，个人体会是：右下肺静脉通常都有上分支和下分支，将Achieve送入下分支最容易将球囊贴靠、封堵好。幻灯片里有一张“曲棍球式”的操作。在肺静脉口充气球囊，鞘的弯度打到最大，球囊与组织紧密贴合。如果看到有造影剂泄漏，通过右前斜位无法封堵，可以考虑换左前斜位。换一个体位看会更清楚哪里在漏，往哪个方位贴靠。不同体位下调整鞘，一般是打弯调整或左右调整，左右调整是轻轻旋转鞘。另外可以进入右下肺静脉的上分支，Achieve进入另外一个分支后，贴靠又不一样，不同体位可以互相弥补。有一些中心会做一个很大的弯度（α弯）去封堵。遇到这类病人并不推荐这种高难度的操作，对刚刚开展这项技术的医院推荐做常规操作。

　　总结概括，可以选择不同的肺静脉分支作支撑，可以用不同的投照体位去看封堵，可以调整鞘管打不同的弯度去贴靠等。

　　2.陈主任，如果病人出现咯血，抗凝药物应用上有什么需要注意的吗？

　　陈林教授：我刚刚讲的两个病例中，第一例病人咯血比较严重，可以看到图片里痰中带血比较多。因为患者咯血次数不频繁，第一天及第二天并没有减少抗凝药物，低分子肝素还是按BID注射。但是第三天还有痰中带血，需要干预一下，BID减为QD注射，很快病人就不再咯血了。这是需要平衡的问题，我们并不知道减少抗凝药物带来的血栓风险究竟有多大（例如消融手术后出现并发症，比如大量血气胸，有时无法止血，这种情况必须停用抗凝药物）。停用后是否会带来血栓风险，就这点来看，冷冻的好处就是对内膜损伤少。大量出血的病人必须要停药，需要权衡利弊。

　　抗凝药物适当减量、停药还是剂量不变，要综合评估病人的情况，尤其要看CHA2DS2-VASC评分情况。

　　3.陈主任，您好，我们中心刚刚开展冷冻，在右下肺隔离上很困难，您有什么建议？

　　陈林教授：这个问题出现频率较高，再做一点补充。右下肺静脉隔离在操作时比较困难，在球囊导管、长鞘、Achieve操作时有一些小技巧：将Achieve放在右下肺静脉下分支深处，然后沿Achieve推送球囊导管，推送同时，助手将Achieve轻轻往回拉，术者向内推，形成对拉，这样操作同轴性比较好。然后合适位置对球囊充气后继续向前推送，有这样的过程过渡，对于球囊封堵及系统同轴有一定帮助。

　　4.冷冻球囊手术穿间隔比较射频消融手术穿间隔，应该注意哪些问题？

　　陈林教授：我开始做冷冻时，也关注到了这个问题。由于右下肺的冷冻很困难，很多专家建议房间隔穿刺位点要偏前、偏下，但这都是各个专家的经验总结。我们中心没有要求医生穿刺时要偏前、偏下，我们就是按照教科书最经典的方法穿刺。如果中心的术者开展房间隔穿刺数量不多，不需要强调特别好的穿刺部位，最重要的是做好正常部位穿刺，不要发生并发症。有一定经验后可以自己总结。所以我对于年轻的术者不做房间隔穿刺部位的要求。

　　国外很多中心会有不同的意见，他们大部分是在ICE指导下做房间隔穿刺，穿刺部位能精确掌握。现在二代球囊应用后，个人认为没有必要将房间隔穿刺要求提到很高的高度。

　　5.一代球囊补点多一些，二代球囊会少很多吗？

　　陈林教授：一代球囊补点也可以很少，这与术者习惯有关，国内很多大的中心一代球囊补点很少。二代球囊需要补点的非常少。根据前面我讲的幻灯片，28mm二代球囊冷冻后有70%以上的左房后壁损伤。我们中心并非不能完成肺静脉隔离才补点，而是考虑前庭是否得到充分消融。二代球囊基本不存在这个问题了。

　　我们中心一代球囊大球囊成功率较好，从数据来看，23mm球囊成功率确实低一些。二代球囊不需要担心球囊大小，一般都选28mm的。

　　6.现在要求大病不出县，冷冻消融这种新技术可以推广到县级医院吗？您认为可行性如何？

　　陈林教授：大病不出县是国家提倡的，作为临床医生来说这种提法是否现实并不好说。有些县医院基础设施很好，完全可以开展冷冻消融这些技术； 但也有部分县级医院基础比较差，开展起搏器植入都勉强，如果强行开展冷冻消融技术，需要有很好的支持。

　　7.很多研究表示隔离时间跟冷冻疗效相关的一个非常重要的指标，那有时候我们为了封堵良好，会把Achieve电极送到肺静脉远端给球囊做足够的支撑，看不到电位实时变化，怎么去平衡实时看电位和封堵？哪个更重要？

　　陈林教授：两个都重要。在调整Achieve时要有耐心，大多数情况可以兼顾封堵和记录电位。记录不到电位除了因为Achieve很深，还有一种情况，就是没有贴靠住，稍微转变方向就可以记录到电位。即使肺静脉电位很小，也很有价值。除非很特殊的情况，如肺静脉确实记录不到，需要冷冻结束之后再看，但大多数情况是需要看到肺静脉电位再进行冷冻的。

　　有同道提出肺静脉冷冻后电位不掉怎么办？不同专家处理办法不一样。有些专家60s不掉就直接停止，有些专家60s不掉，但是温度好，会延长冷冻时间，都没有问题。但是下次冷冻时需要调整，尽量让肺静脉电位在60s内消失。二代球囊和一代球囊不一样，一代球囊如果在60-80s之后才隔离掉，大多数都会恢复，二代球囊虽然掉的时间很晚，但是恢复比一代球囊明显少，还需要积累病例数继续观察。

　　8.陈教授，有专家担心，由于冷冻消融医生的学习曲线短，不像射频消融那样可以循序渐进掌握电生理介入技术，如果大量普及，后面的青年医生都不会射频消融了，您怎么看待这个问题？

　　陈林教授：提倡冷冻消融并不是不要电生理。不论做冷冻还是射频，电生理永远是基础，一定要打好基础。我个人觉得去带教这些做过房颤射频消融的医生，去做冷冻消融就容易很多。如果没有做过左房，就去做冷冻，遇到需要射频来解决的问题就会有困难。所以射频和冷冻永远都不会产生矛盾，冷冻消融无法代替射频消融，同样，射频消融也无法代替冷冻消融。两个技术的合理使用才是最重要的。

　　9.冷冻手术过程中，如果出现膈神经损伤应该如何处理，还继续手术吗？

　　陈林教授：刚才讲课中有一例右上肺在冷冻时第一次130s时出现膈神经损伤，我们还是继续做了右下肺的冷冻。这种情况大多数医生会选择再冷冻，但是这个问题是受到质疑的。有些中心在冷冻右侧肺静脉时，先冷冻右下肺，再冷冻右上肺（因为右上肺静脉发生膈神经麻痹的概率相对右下肺静脉更高些），这也没有问题，只是习惯不一样。我们一般会先冻右上肺，再冻右下肺。我们中心600例病例中，没有出现右下肺冷冻发生膈神经损伤的病例。我们中心做右下肺冷冻时同样要做膈神经起搏监测，如果遇到病人在冷冻右上肺时出现膈神经麻痹，还是会做右下肺冷冻，但冷冻时要注意温度，如果右下肺不是特别粗、球囊不是塞的特别深，只要是在前庭区消融，一般不会有膈神经损伤。但不是说冻右下肺绝对不会出现膈神经损伤，有的病人会出现右下肺比右上肺粗的情况，所以还要看具体的情况。

　　10.持续性房颤患者可以用冷冻球囊吗？

　　陈林教授：我们的病例中有一部分是持续性房颤患者。在欧洲，2014年冷冻球囊已被批准用于房颤治疗，其中并没有特指阵发性房颤。目前放得比较宽的原因是基于以前的研究，现在很多中心的持续性房颤第一次就只做肺静脉电隔离，将来再看病人情况是否需要做二次手术。我们中心的持续性房颤病例大多数都是在三年内的，所以左房都在5公分以内，如果左房很大、房颤持续时间很长的患者，我们甚至不建议做射频消融治疗。我们对患者会进行筛选，保证患者获益。

　　11.陈教授，您好，请问您的中心会常规给患者做肺静脉CT吗？对冷冻的病例选择有无要求？谢谢。

　　陈林教授：在我们中心肺静脉CT是常规做的。房颤患者，肺静脉隔离我们基本都首选冷冻，除非以前做过冷冻消融手术，复发的病人考虑用射频消融。因为复发的病人一般要做很多肺静脉外的处理，包括隔离上腔静脉、三尖瓣峡部等。

　　12.陈教授您好，当遇到冷冻方式无法完全隔离时，会采取补点射频消融，这种冰与火的双重消融会有增加并发症的风险吗？

　　陈林教授：早期我们也有这个担心，现在做的多了，非常有信心，我个人觉得在前庭巩固做消融是非常安全的。

　　13.陈主任，您好！您在射频和冷冻消融治疗房颤方面造诣很深，冷冻消融损伤面积大，会不会有肺静脉狭窄呢？

　　陈林教授：最新研究显示冷冻消融出现肺静脉狭窄的几率为零。在前庭消融，基本不会出现肺静脉狭窄。冷冻损伤面积大更多希望对左房及前庭消融面积大，像射频消融画两个小圈很快，但是画两个大圈就比较难。

　　14.冷冻球囊冻出来的这种条带状损伤，恐怕没有射频术者能够通过点消融做出来。

　　陈林教授：冷冻消融的带状损伤是我们评估达到永久性电隔离的重要病理证据。

　　15.陈主任，一般一个病例做下来曝光时间大概多久？

　　陈林教授：具体曝光时间没有计算过，大概在10分钟左右。手术在左房操作的时间一般45分钟左右（比较快的30分钟也可能，慢的很少超过1小时）。一般40-60分钟的左房操作时间，10分钟左右的曝光时间比较合理。

　　16.后壁或者顶部是不是也可以冷冻？

　　陈林教授：这方面我个人经验不足，国外有专家在这方面做得比较好。但是目前从安全性考量、以及能否推广还不确定。个人认为冷冻消融的适用范围应该不止于肺静脉，未来可能会对肺静脉外的其他部位消融可以产生意想不到的效果。

　　17.陈主任，最近冷冻消融后两个病例都发生了术后的房扑，您那里有没有冷冻相对于射频房扑发生几率变高的经验吗？

　　陈林教授：冷冻消融出现房扑，这里指的是与射频消融和冷冻消融相关的房扑，如果病人上台前就有房颤、房扑，与做射频消融还是冷冻消融都没有关系。射频消融拉线后会出现一些医源性的房扑、房速。从文献来看，射频消融出现房扑、房速概率明显更高。我们中心左房术后基本没有出现房扑，很难见到以前做射频消融时出现的房扑、房速。