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　　岁月如梭，《中华心律失常学杂志》推荐年度“心律失常领域10大研究”已经走过第5个年头。从最初的与国外专家共同甄选，到会同国内同行一起回顾；从选择对世界心律界有重大影响的心律学研究，到对中国心律失常发展具有重要意义的研究。在该项工作中，我们不断改进与探索，希望能推荐出对我国心律失常领域产生重大影响，促进心律失常医生诊疗观念提升的重要研究，为临床实践提供更多的循证医学证据，为我国青年学者开展心律失常的研究工作起到促进作用。

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　　FIRE AND ICE是一项比较冷冻球囊消融和射频消融治疗药物难治性阵发性心房颤动（房颤）的多中心、前瞻性、随机对照、非劣效性研究。共纳入762例患者，随机分为Arctic FrontTM冷冻球囊消融组（n=378）和Carto标测系统指导的射频消融组（n=384），进行肺静脉隔离，平均随访1.5年。主要有效性终点是消融90 d后初次记录的临床失败（房颤复发，出现心房扑动或房性心动过速，使用抗心律失常药物或者再次消融），主要安全性终点包括死亡、脑血管事件以及治疗相关的严重不良事件。冷冻球囊组和射频消融组分别有138和143例患者达到主要有效性终点（1年K-M事件发生率34.6%和35.9%，HR 0.96，非劣效性检验P<0.001）；分别有40例和51例患者达到主要安全性终点(1年K-M事件发生率10.2%和12.8%，HR 0.78，P=0.24)。该研究结果表明对于药物难治性的阵发性房颤，冷冻球囊消融的临床效果不劣于射频消融，就总体安全性而言，两者无显著差别。较之射频消融，冷冻球囊消融操作相对简单，学习曲线短，是阵发性房颤消融治疗的又一利器。
 

　　ICD一级预防在缺血性心肌病患者中的重要性已有充分的循证医学证据证实，但是在非缺血性心肌病患者中，预防性ICD植入目前仍缺乏确切的证据支持。2016年欧洲心脏学会（ESC）年会上公布了DANISH研究结果。DANISH研究多中心、随机对照研究将左心室射血分数（LVEF）≤35%的非缺血性心力衰竭（心衰）患者分为ICD治疗组（n=556）和常规药物治疗对照组（n=560），每组均有58%的患者接受心脏再同步治疗（CRT），平均随访67.6个月。研究结果显示ICD治疗组和对照组全因死亡率差异无统计学意义（21.6%对23.4%, P=0.28），植入器械感染发生率差异无统计学意义（4.9%对3.6%，P=0.29），但是ICD治疗组心脏性猝死发生率较对照组显著降低（4.3%对8.2%，P=0.005）。全因死亡率的亚组分析显示，68岁以下的患者ICD治疗优于药物治疗，提示相对年轻的非缺血性心肌病患者ICD 治疗生存获益较大。该研究提示，对于非缺血性心肌病患者猝死一级预防，ICD植入应结合并发症风险以及年龄等因素综合评估。
 

　　心肌梗死后幸存患者有50%死于室速或心室颤动（室颤）导致的心脏性猝死，ICD治疗可有效终止室性心律失常，降低猝死风险。然而面对ICD治疗后室性心律失常反复发作，我们该如何决策？导管消融和升级药物治疗孰优孰劣？

　　2016年6月N Engl J Med发表了VANISH研究结果。这是一项多中心的随机对照研究，259例植入ICD的缺血性心肌病患者随机分为射频消融治疗组（n=132）和升级的药物治疗组（n=127），前者继续沿用基本的抗心律失常药物，后者则升级为胺碘酮或胺碘酮+美西律。主要终点事件包括死亡、室速电风暴（24 h内发作≥3次）或ICD恰当治疗。随访28个月结果显示，射频消融组主要终点事件显著低于升级药物组（59.1% 对68.5%，P=0.04）。两组死亡率差异无统计学意义。射频消融组并发2例心脏穿孔和3例大出血，升级药物组则有3例与抗心律失常药物相关的死亡（2例肺损伤，1例肝功能不全）。ICD植入之后反复发作室速的缺血性心肌病患者属于高危人群，VANISH研究表明射频消融治疗能更好地降低室性心律失常复发，具有更少的治疗相关的不良事件，优于升级的药物治疗。
 

　　可穿戴心脏除颤器（WCD）作为一种新型的体外自动除颤器，可有效预防猝死。2015年发表的WEARIT-Ⅱ研究是第一个关于WCD的前瞻性注册研究，证实了WCD在真实世界的安全性和有效性。然而美国以外的WCD研究数据一直处于空白状态。

　　2016年8月Circulation发表了一项关于德国404个医疗中心6 043例WCD患者的大规模研究。患者分为首次诊断的扩张型心肌病（36.7%）、缺血性心肌病（26.9%）、非缺血性心肌病（12.2%）、ICD移除后再植入延期状态（11.9%）、心肌炎（9.8%）、基因疾病（1.4%）、等待心脏移植状态（0.7%）以及心力衰竭（0.4%）8类。男性使用WCD的首位原因为缺血性心肌病，而女性则为首次诊断的扩张型心肌病和心肌炎。1.6%的患者因室速/室颤接受了WCD的正确治疗，即8.4%/100例患者/年，其中89%的治疗出现在穿戴后90 d之内。ICD移除后再植入延期的患者WCD治疗为19.3%/100例患者/年，其余人群为8.2%/100例患者/年，提示各种患者人群均从WCD治疗中获益。该数据是第一个来自于欧洲地区的WCD研究数据，证实了WCD在识别和终止院外室速/室颤中的价值，并且引发了对于WCD临床适应证进一步拓宽的探讨。
 

　　ICD能提高心脏性猝死高危患者的生存率，然而导线并发症常见，制约其临床应用和获益。随后开发出的皮下ICD（S-ICD）则克服了经静脉(TV-ICD)导线并发症的弊端。2016年11月发表的一项研究比较了两者的长期临床效果。研究受试者来自荷兰两个大型医院1 160例患者，对包括诊断在内的16个基线特征进行倾向匹配，得到140个匹配配对。随访5年，临床终点包括需要外科干预的器械相关并发症，恰当和不恰当的ICD治疗。S-ICD组和TV-ICD组并发症发生率差异无统计学意义（13.7% 对18.0%，P=0.80），但并发症类型不同，S-ICD组导线并发症显著减少（0.8% 对11.5%, P=0.03）,非导线相关并发症增多（9.9% 对2.2%, P=0.047）。S-ICD和TV-ICD组间恰当电除颤率（17%对21.3%）和不恰当电除颤率(20.5%对29.7%)相当。该研究结果提示，S-ICD的远期临床效果可以媲美TV-ICD，因此在一级预防的患者以及无起搏和抗心动过速起搏（ATP）需要的患者，S-ICD可能更具优势。
 

　　长程持续性房颤是目前最具挑战性的房颤类型。尽管曾有左心耳电隔离的报道，但究竟经验性左心耳电隔离能否改善房颤消融成功率一直处于未知状态。2016年11月J Am Coll Cardiol 发表了BELIEF研究，该项开放性随机临床研究共纳入173例长程持续性房颤患者，分为试验组（标准消融+左心耳电隔离, n=85）和对照组（标准消融, n=88），两组患者基线数据无明显差异。主要终点为房性心律失常复发。次要终点包括因心脏疾病住院、全因死亡和脑卒中。经过12个月随访，试验组无复发生存率明显高于对照组（56%对28%，HR 1.92, 95%CI 1.3~2.9. P=0.001）。在校正年龄、性别和左心房大小后，标准消融是复发的危险因素（HR 2.22,95%CI 1.29~3.81,P=0.004）。研究中复发患者均接受左心耳电隔离，试验组24个月随访的累积成功率显著高于对照组（76%对56%, HR 2.24, 95%CI 1.3~3.8, P=0.003）。该研究揭示，对于长程持续性房颤，标准消融+左心耳电隔离可能成为未来的标准术式。
 

　　Watchman左心耳封堵器用于非瓣膜性房颤患者降低左心耳形成血栓的风险。虽然Watchman左心耳封堵器避免了抗凝相关的出血风险，但是对手术相关的安全并发症的担忧很大程度影响了其临床应用。2016年11月J Am Coll Cardiol在线发表了自2015年3月美国食品药品监督管理局（FDA）批准后Watchman左心耳封堵器的临床应用数据。在3 822例Watchman左心耳封堵器植入患者中，手术成功率为95.6%，平均手术时间50 min。手术并发症包括39例(1.02%)心脏压塞（24例经皮处理，12例外科手术处理，3例死亡）、3例（0.078%）手术相关脑卒中、9例（0.24%）装置血栓(其中6例通过外科手术取出)，以及3例（0.078%）手术相关的死亡。共有382位术者，其中71%的术者在之前并无临床植入经验，共完成50%的手术量。该项研究数据表明Watchman左心耳封堵器临床植入成功率高，且手术相关并发症低。Watchman左心耳封堵器作为一种安全的新选择，有望帮助更多房颤患者降低脑卒中发生率。
 

　　室性心律失常是心肌梗死常见的并发症之一。在射血分数相对保留的冠心病患者，血运重建能否减少室性心律失常的再发风险呢？既往研究鲜有相关报道。2016年7月发表于Heart Rhythm的一项多中心队列研究旨在阐明血运重建对心肌梗死患者室性心律失常复发以及全因死亡率的影响。274例有心肌梗死史、LVEF≥40%、初次发作持续性室性心律失常的非急性冠状动脉综合征患者纳入该研究，其中88例（32.1%）患者接受血运重建。随访（6.2±5.1）年，140例（51.1%）发生死亡、频发持续性室速或者ICD恰当治疗。血运重建无论是否完全，无论选择经皮介入或者外科手术的方式，均未显著降低患者频发室速或者死亡的发生率（HR 0.86, 95%CI 0.60~1.24, P=0.43），而ICD显著降低患者死亡率（HR 0.23, 95%CI 0.09~0.55, P =0.001）。陈旧性心肌梗死且LVEF≥40%的临床首发持续性室性心律失常的患者，具有很高的室性心律失常复发和死亡风险，而血运重建不能有效降低上述风险。
 

　　房颤患者PCI术后维生素K拮抗剂+P2Y12抑制剂+阿司匹林三重抗栓治疗尽管可以降低脑卒中风险，但出血风险也会同步增加。新型抗凝药的问世增加了这类患者抗栓治疗的选择。但究竟采用利伐沙班联合单抗还是双抗治疗目前疗效仍不确定。2016年12月发表的N Engl J Med PIONEER AF-PCI研究，为临床决策的制定提供了依据。该研究是一项随机对照临床研究，纳入2 124例PCI术后的非瓣膜性房颤患者，按1:1:1随机分配，组1为低剂量利伐沙班（15 mg，1次/d）+P2Y12抑制剂组，12个月；组2为极低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）+双抗组，1、6或12个月；组3为维生素K拮抗剂（QD）+双抗，1、6或12个月。主要安全终点为需临床干预的显著出血。研究结果表明，3组心肌梗死、脑卒中或心源性死亡率相似。但出血事件方面，与华法林+双抗组相比，两个利伐沙班组更低（组1：16.8%；组2：18%；组3：26.7%），差异有统计学意义。提示对于房颤PCI术后患者，低剂量利伐沙班+P2Y12拮抗剂12个月疗程或极低剂量利伐沙班+双抗1、6或12个月疗程的临床显著出血发生率更低。以利伐沙班为基础的二联或三联抗栓治疗可能作为该类患者的首选方案。
 

　　生物起搏研究在20世纪末较活跃，21世纪初一直处于研究瓶颈。今年发表的研究另辟蹊径，摒弃传统转基因方法，通过对人多功能干细胞发育信号途径特定阶段的干预，使其分化为窦房结样起搏细胞。成功分化的细胞为NKX2-5-心肌细胞，能表达窦房结细胞系的标志，呈现出典型的起搏细胞动作电位、离子电流和变时性反应。有趣的是，将该细胞移植至大鼠心尖后可起搏宿主心脏组织，成功发挥了生物起搏作用。
 

本文将刊登在《中华心律失常学杂志》2017年21卷第1期