健心知著
2024.11.29
第426期
冠状动脉生理学指标评价主动脉瓣置换术后患者心肌缺血程度
刘健、彭欣、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
主动脉瓣狭窄（AS）是人口持续老龄化中最常见的瓣膜性心脏病。由于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应症已经从不能外科手术的患者拓展到低风险患者，所以经导管介入治疗的数量也有望在全球范围内进一步增加。在接受TAVR的患者中经常会发现合并有冠状动脉疾病（CAD），复杂/广泛的CAD的存在与其临床结果有关。然而，这些冠状动脉病变的最佳治疗策略尚未确定。
文章介绍
本研究旨在探讨TAVR对心外膜指标及微循环功能的影响，并评估这些变化对临床决策的影响，研究于2024年10月发表在JACC: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
COMIC-AS 是一项前瞻性、多中心研究，对严重AS合并中重度CAD患者在主动脉瓣置换术（AVR）前进行了冠状动脉病变和微循环状态的有创生理检查，并在AVR后6个月重复这些检查，主要包括：血流储备分数（FFR）、静息全周期比率（RFR）、冠状动脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）和微循环阻力储备（MRR）等。此外，患者在AVR前进行心肌灌注单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查。
研究结果
本研究共对2020年7月至2023年9月的116名严重AS合并CAD患者进行了分析，其中包含了146处冠脉病变。84名患者中的98处冠状动脉病变同时进行了基线和AVR后6个月的侵入性冠状动脉测量。（见表1）
表1：患者的临床基线特征
本研究对同时进行RFR和FFR测量的患者（n = 137）进行评估发现，46例（33.6%）一致阴性（提示无缺血），31例（22.6%）一致阳性。值得注意的是，只有2例（1.5%）为FFR阳性（≤0.80）和RFR阴性（≥0.90），而58例（42.3%）病变为FFR阴性（≥0.81）和RFR阳性（≤0.89）（Kappa 0.242, CI: 0.138-0.345, p < 0.001）。这些患者在AVR前的FFR和RFR之间的相关性可以在图1中直观地看出。
图1：对比FFR和RFR之间的相关性
本研究基线评估时发现：平均FFR为0.8451±0.0637，平均RFR为0.8654±0.0712，反映病变具有临界血流动力学意义。FFR在瓣膜置换术后6个月显著下降- 0.0279±0.0368,（p < 0.0001）。相比之下，两项静息指标均随时间显著增加，RFR增加0.0410±0.0487 (p < 0.0001)， Pd/Pa增加0.0186±0.0383 （p < 0.0001）。（见表2）
表2：冠状动脉血流动力指标对比
本研究发现：当AVR术后6个月重新评估病变时，有21个病变（21.5%）超过了0.80的FFR阈值，其中18个（18.4%）出现了新阳性（McNemar p=0.001, Kappa FFR 0.505, CI: 0.331-0.678, p < 0.001）。相比之下，有39个（39.8%）病灶超过了0.89的RFR阈值，其中36个（36.7%）病灶出现了新阴性（McNemar p < 0.001, Kappa RFR 0.280, CI: 0.138-0.422, p < 0.001） 。（见表3）
表3：AVR前后6个月心外膜和微循环血流动力学指标诊断的一致性
本研究发现：比较了103例患者（130处病变）在AVR前和术后6个月的FFR、RFR及Pd/Pa，各指数的AUC均具有统计学意义。通过测量FFR来预测缺血的最佳截止值从≤0.83 （AVR前）变为≤0.80 （AVR后），RFR从≤0.85变为≤0.89，Pd/Pa从≤0.89变为≤0.91。
结 论
在严重AS合并CAD的患者中，FFR≤0.83和RFR≤0.85似乎能更准确地预测心肌缺血。AVR后6个月时，FFR显著降低，RFR显著升高，同时伴有左室体积减小和微循环功能改善。
讨论
该研究证实在严重AS合并CAD的患者中，FFR≤0.83和RFR≤0.85是预测瓣膜干预前心肌缺血的最佳截断值。然而，该研究仍存在一些不足。首先，该研究对患者进行SPECT检查以评估心肌缺血程度。但SPECT并非无创评估的金标准，因此，心脏灌注正电子发射断层扫描或心脏灌注磁共振成像可能是首选。其次，严重的AS与微循环功能障碍有关。由于大血管和微循环疾病都可能导致SPECT出现可逆性缺血，因此在微循环功能严重障碍的病例中，PCI可能不能完全缓解SPECT阳性病变的缺血程度。