健心知著
2024.11.27
第425期
IVUS与造影指导糖尿病合并ACS患者PCI的比较
刘健、范朋飞、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
与血管造影指导相比，血管内超声(IVUS)指导下的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)降低了急性冠脉综合征(ACS)患者临床事件的风险。然而，IVUS指导在糖尿病合并ACS患者中的益处尚不确定。
文章介绍
该研究的目的是确定IVUS指导下的PCI与血管造影指导下的PCI在糖尿病合并ACS患者中的有效性。本文于2024年10月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
该试验在11个欧洲国家的34个中心进行。研究纳入了年龄18岁及以上的慢性冠状动脉综合征或急性冠状动脉综合征稳定期患者，至少有一处中度非罪犯狭窄病变（目测狭窄直径为40-90%）。患者被随机分配（1:1）到QFR引导组或FFR引导组。主要终点是12个月内死亡、心肌梗死和计划外血管再通的综合结局。预设的非劣效性界值为3-4%，主要分析在意向治疗人群中进行。
研究结果
图1：研究流程图
2019年8月20日至2022年10月27日期间，3505名ACS患者被纳入IVUS-ACS试验。其中，1105例(31.5%)糖尿病患者被纳入本预先指定的亚组分析，其中554例随机分为IVUS指导组，551例随机分为血管造影指导组。
表1：两组的基线特征和用药
基线特征如表1所示，各组之间匹配良好。在1105例糖尿病患者中，女性349例(31.6%)，胰岛素治疗293例(26.5%)，心肌梗死676例(61.2%)。糖尿病患者的合并症多于非糖尿病患者。
表2：两组的病变、手术特点和抗血小板药物
糖尿病患者的病变比非糖尿病患者更复杂。IVUS指导下PCI组和血管造影指导下PCI组的血管造影特征见表2。IVUS指导组靶病变位于左主干的可能性略高，且钙化程度较重，而血管造影指导组靶病变含有血栓的可能性略高。如表2所示，与血管造影指导相比，IVUS指导导致每位患者使用更多的支架，支架直径更大，支架长度更长。IVUS指导组也更频繁地进行后扩张。与血管造影指导下的PCI相比，IVUS指导下的PCI手术成功率更高(99.6% vs 98.4%;P=0.032)。同时，IVUS指导使手术时间增加了约21分钟，造影剂用量增加了约17 mL(表2)。
表3：两组之间的QCA测量
通过QCA分析(表3)，两组之间的基线测量相似。与血管造影指导相比，IVUS指导下PCI后急性增益(术后减去基线最小管径)更大(1.74±0.75 mm vs 1.65± 0.72 mm;P =0.045)。
表4：两组之间的主要和次要终点
在1年随访中，IVUS指导组有20例患者发生TVF，血管造影指导组有46例患者发生TVF (Kaplan-Meier率3.6% vs 8.3%;HR: 0.46;95% CI: 0.27-0.81;P =0.007)，这是由于临床驱动的靶血管血运重建减少所致(0.9% vs 3.8%;P = 0.003)。IVUS指导下的PCI也降低了TVF非程序性心肌梗死的风险(2.0% vs 6.7%;Hr: 0.29;95% ci: 0.15-0.57;P < 0.001)和全因死亡率(HR: 0.30;95% ci: 0.10-0.93;P =0.037)。两组间支架血栓形成或大出血发生率无显著差异。
结 论
在大规模IVUS-ACS试验中，IVUS指导下的PCI改善了高危糖尿病合并ACS患者1年的临床结果。
讨论
在IVUS-ACS试验中，在伴有ACS的高危糖尿病患者中，IVUS指导下的PCI与血管造影指导下的PCI相比，1年时TVF的发生率显著降低。该研究也存在一定的局限性。首先，IVUS-ACS试验没有对糖尿病亚组进行分析。第二，本研究中所有患者均确诊为糖尿病，结果可能不直接适用于ACS合并糖尿病前期或代谢综合征的患者。第三，对糖尿病治疗类型(胰岛素与非胰岛素)的分析不足。