健心知著
2024.11.22
第424期
QFR vs FFR指导冠状动脉血运重建（FAVOR III欧洲）：一项多中心、随机、非劣效性试验
刘健、叶桢、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
指南建议采用血流储备分数（FFR）来评估冠状动脉中度狭窄的功能性，但这需要在有创冠状动脉造影时放置压力导丝。定量血流比（QFR）是一种基于血管造影估算FFR的计算方法，不需要使用压力导丝。相比于FFR，采用QFR是否有非劣效的临床结局尚不明确。
文章介绍
本研究（欧洲 FAVOR III）是一项多中心、随机、开放标签、非劣效试验，旨在研究与FFR相比，基于QFR的诊断策略是否能产生非劣效的临床结局。本文于2024年10月发表于Lancet杂志。
研究方法
该试验在11个欧洲国家的34个中心进行。研究纳入了年龄18岁及以上的慢性冠状动脉综合征或急性冠状动脉综合征稳定期患者，至少有一处中度非罪犯狭窄病变（目测狭窄直径为40-90%）。患者被随机分配（1:1）到QFR引导组或FFR引导组。主要终点是12个月内死亡、心肌梗死和计划外血管再通的综合结局。预设的非劣效性界值为3-4%，主要分析在意向治疗人群中进行。
研究结果
图1：实验流程
在2018年11月6日至2023年7月21日期间，对2369例患者进行了入组筛选，其中2000例（84.4%）符合标准。共有1008例患者被分配到QFR组，992例患者被分配到FFR组。12个月时，1973例（98.7%）患者完成随访或死亡。9例（0.5%）患者退出研究，18例（0.9%）患者失访（图1）。中位随访时间为365天。
表1：基线和血管造影特征
患者和病变基线特征见表1。中位年龄为 67.3 岁，大多数患者为男性（1538/2000，76.9%），临床诊断包括慢性冠状动脉综合征（1300/1941，67.0%）或急性冠状动脉综合征（641/1941，33.0%），两组之间无显著差异。
表2：手术特征
分别有 975 例（96.9%）和 955 例（96.4%）患者成功接受 QFR 和 FFR，两组患者测量到的狭窄位置相似（表 2）。QFR中位数为0.81，FFR中位数为0.84。
图2：主要终点的累积发生率曲线和非劣效性检验
12个月时，QFR组67例（6.7%）患者和FFR组41例（4.2%）患者发生了主要终点事件（HR 1.63 [95% CI 1.11 - 2.41]，p= 0.013）。事件比例差异为2.5%（90% CI 0.9 - 4.2），90% CI的上限超过预先规定的3.4%非劣效性界值（图2）。因此，12个月时在主要终点方面QFR 与 FFR 相比不具非劣效性。
表3：12个月时的主要和次要终点
次要终点方面（表3），QFR组的993例患者中有65例（6.5%）发生重大不良心血管事件，FFR组的967例患者中有37例（3.9%）发生重大不良心血管事件（HR 1.74 [95% CI 1.16 - 2.61]）。QFR组有37例（3.7%）患者发生心肌梗死，FFR组有20例（2.0%）患者发生心肌梗死（HR 1.84 [95% CI 1.07 – 3.17]）。
表4：30天时的次要终点
图3：预先指定亚组中主要终点的森林图
其他次要临床终点的结果见表3和表4，主要终点的亚组分析见图3。每组共有18例（1.8%）患者发生了不良手术事件，最常见的不良手术事件是手术相关心肌梗死，QFR组有10例（1.0%）患者发生，FFR组有7例（0.7%）患者发生。QFR组中有1例患者因肾衰竭而死于手术。
结 论
对于冠状动脉中度狭窄的患者，QFR指导策略没有提供与FFR指导策略相同的预后获益。此外，使用 QFR 进行评估时，有更多患者需要进行血运重建，这可能会限制 QFR降低手术成本的潜力。
讨论
该研究也存在一定的局限性。第一，FFR的事件发生率低于预期，这增加了使用绝对界值显示非劣效性的可能性。第二，试验仅对主要终点具有把握度。第三，老年人和女性的代表性有限，在将结论应用于这些群体时需谨慎。第四，患者及医生都不知道指定的诊断方法。第五，不能排除罪犯病变作为研究病变进行管理的情况。第六，在QFR失败的情况下，允许QFR与FFR交叉。第七，医生更有可能对QFR评价的狭窄进行重新评价。第八，不能排除COVID-19大流行期间低入组率对分析质量的影响。