2016年11月28日19:00～20:30，中国医师协会心律学专业委员会植入器械课程网络培训第十一讲，由南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授带来“CRT适应证的拓展”精彩培训。直播当晚，网友互动热烈，徐伟教授选择了有代表性问题进行回答。现将问答整理如下，供各位医生同仁参考。

 

        徐伟教授：非常抱歉这个问题我没办法回答。因为BLOCK-HF试验研究结果公布后，指南2013年才把这部分患者归纳到起搏器植入适应证中。临床上双腔起搏器植入或者单腔起搏器植入、左室功能受损的患者，常规植入CRT，这部分患者中起搏又是心室依赖的患者目前比例不会太高。但我相信随着大家对BLOCK-HF研究认识的深入以及指南的推荐，将来临床上遇到这类病人，应该会越来越能接受CRT治疗。

        2 用户[112.68.34.*]: 我这边一个符合Block HF适应证病人，植入CRT-D后3个月，心电图165变为110，心超都显示好转，EF 43.5%到51%，左室变小，但是病人感觉越来越差，气急比术前严重，请问徐教授有什么建议?

　　徐伟教授：首先这个病人本身是符合Block HF适应证的，所以一定是起搏器依赖的患者，术前心电图165，QRS波很宽，是一个Ⅲ度房室传导阻滞，植入CRT-D 3个月后，心电图由165变为110，那么患者的左心室是多大非常重要，因为尽管射血分数也改善了，但临床上如果呼吸困难比之前严重了，我建议BNP检查很重要，因为病人术前射血分数43.5%，不是特别低，那么第一，病人术后左室是不是很大？第二，病人术前心肌的厚度也很重要，因为如果病人术前有过高血压或者肥厚性心肌病，左心室很厚，术前因为房室传导阻滞导致的心率慢，植入CRT-D后，病人出现房室同步和左右心室同步，那么他的射血功能一定是改善的，或者说他的心肌收缩功能得到改善，但他的舒张功能可能恶化了，这种情况就有可能导致左室舒张末的压力增高，第三，临床上引起呼吸困难的原因还有呼吸系统疾病和非血管疾病的可能，需要排除患者起搏器术后肺动脉血栓和栓塞可能导致的呼吸困难，需要进一步检查。

         3 用户[123.130.45.*]:请问徐教授，BLOCK-HF适应证患者EF一定要小于 40%吗？ 

　　徐伟教授：BLOCK-HF研究中，新指南要求射血分数小于40%，这比过去的指南要严格。但是因为射血分数的测定结果认为因素影响很大，国内有的中心甚至是用M型超声心动图测量的，我们建议用辛普森法来测量。另外如果病人明确存在心衰，并且左室明显扩大的病人，我们建议用不同的方式测量射血分数，不仅可以用超声，还可以用CT或者是磁共振等方法。这是不同测量方式对射血分数测量结果的影响。还有一点不同人测量射血分数结果也存在误差。所以国外医生射血分数值部分是采用的一个区间。

      指南对我们临床工作是一个指导，但临床实践中，我们不可能完全机械的照搬指南，可能根据病人的实际情况个体化处理更重要。

 

　　徐伟教授：这两个病例的疗效都非常好。因为这两个病例都是CRT-D植入非常经典的适应证患者，我们知道完左的患者，QRS波本身又很宽的患者，在植入CRT或CRT-D后，20%左右的患者心功能可能完全转回正常，就是我们所谓的CRT超反应患者。这类病人中有相当一部分他们的心衰就是完左造成的，当CRTD的治疗纠正了病人完左以后，左室心功能会出现一个逆转重构，心脏大小随之回复正常。这部分病人心衰的改善会使他心脏内传导阻滞也会改善，所以QRS波变窄。另外，这个病人也有可能是间歇性的完左，刚好病人完左的时候，你的CRT治疗发挥了作用，所以导致病人心功能的明显改善。但总体上来说，一定是一个综合的因素，不能用单一的思维进行解释。

       对于CRT，我们一定要坚信一点：如果选择的是非常经典的适应证患者，一定能取得非常好的效果。尽管说有30%的CRT无反应患者，这部分患者肯定不具有经典的适应证，真正完左的的患者，QRS波在150以上，发生CRT无反应的可能性是极低的。所以我们在和病人的沟通中，要根据病人的实际情况，有技巧的进行沟通。

 

　　徐伟教授：有一个前提，间歇性完左是在什么情况下出现的？另外，这个病人本身是不是起搏适应证，是不是心衰患者，这是至关重要的。如果是心衰患者，且大部分时间间歇性完左，而且患者的心功能射血分数又很差了，而这个病人将来因为心衰很可能又要接受抗心律失常药物治疗，比如β受体阻滞剂、氨碘酮等，那么我建议这样的病人肯定是需要植入CRT的。如果只是偶然有间歇性完左，一天中发生完左的概率很低，QRS波又不是很宽，就可以暂时观察。

 

 　   徐伟教授：在心衰患者发生死亡的病例中，心脏性猝死是主要的原因之一，心衰患者心脏性猝死的概率要根据其心功能情况而定，如果心功能II级，那么这个病人未来发生心脏性猝死的可能性是60%，心衰的死亡概率为40%；如果心功能III级，那么心脏性猝死和心衰死亡的可能性各占50%；如果心功能IV级，未来发生心脏性猝死的可能性占40%，60%可能都是死于心衰。总体而言，心衰患者中发生心脏性猝死的比例还是比较高的。如果射血分数在35%以下，心功能在III级以上的话，死亡率高达10%到12%。

 

        徐伟教授：CRT术后如果变成完右，要判断心室是否为起搏状态，第一，起搏状态下完右是CRT左室起搏的表现，提示左室激动过度优先或右室失夺获；第二，非起搏状态下完右，提示患者存在交替性束支阻滞，患者有发生间歇性III度房室传导阻滞的可能，起搏器不能关闭。

       8 用户[123.149.70.*]: 对于房颤的患者满足CRT的病人，什么样的房颤需要做房室结消融?

       徐伟教授：如果病人本身是房颤或者有高度或者III度房室传导阻滞，而且病人又有心衰，那么指南是直接明确推荐植入CRT。如果患者房颤，但并不是房室传导阻滞，而是因为心衰合并QRS波增宽植入CRT的病人，保证100%的双心室起搏是CRT疗效的一个重要保证和前提， 指南当中要求至少双心室起搏的比例大于98%。尽管我们可以通过CRT一些功能的打开或CRT植入术后用药物等手段增加双心室起搏的比例，即使这样，这些病人往往都不是真性双心室起搏，房颤患者真性双心室起搏一定要病人是起搏依赖，所以对这部分病人，只要病人自身有房室传导的，我们在随访过程中，发现病人CRT双心室起搏比例在90%或者95%以下的，我建议大家不要犹豫，一定要建议病人直接进行房室结消融。

 

　   徐伟教授：这个我想很显然，如果是完全是符合你说的这个标准：CRT植入几年后，完左也没有了，QRS波也变正常了，心功能也完全是好的，那这个病人就没有CRT的适应证了，从理论上讲这个双心室起搏就不需要了。所以我认为这个时候我们只要密切的进行临床随访，如果将来再出现心脏的扩大或完左及心衰，我们再更换也来得及。

 

　   徐伟教授：非常重要的就是这个病人植入单腔起搏器以后，第一要确定病人是否是III度房室传导阻滞的起搏依赖，这点非常重要。第二，病人目前心功能的情况，如果心功能是I级，而且心功能稳定，没有心衰的症状，那这个病人是否可以升级为CRT值得商榷，可以再观察。但如果这个病人心功能到II级了，有心衰，那么这个病人立即升级为CRT是没有任何问题的，而且是I类适应证。