答网友问 | 曾杰、王胰：《食道超声在左心耳封堵术中的应用》课程网友互动问答集锦
2016-12-19 20:20
导语：2016年12月7日，严道医声讲堂WATCHMAN左心耳封堵术培训课程第六讲特邀请四川省人民医院曾杰教授、王胰医生就《食道超声在左心耳封堵术中的应用》带来详细讲解并与网友精彩互动，我们特整理其中有代表性的相关问题，呈现给大家，以飨各位：
2.术前超声提示自发显影很重的，能否做左心耳封堵？
5.WATCHMAN能封堵的最大和最小的左心耳分别是多少？
6.术后可以用新型口服抗凝药吗，如何使用？
7.请问在术后随访中，如何利用TEE来判断血栓？
8.在术前怎样区分左心耳内的低弱回声是肺静脉脊的伪像还是血栓呢？
9.目前WATCHMAN能接受的最大露肩是多少？露肩会影响最终的随访效果吗？
10.麻烦老师再讲一下TEE下房间膈前后上下怎么看？
11.手术麻醉是采取全麻还是局麻呢？食道超声必须全程使用吗？
12.术后45天TEE如何评估内皮化？
13.贵中心一般建议患者个月复查食道超声？
14.术后随访TEE患者接受困难，请问有别的方法代替吗？
15.请问TEE测量与DSA造影数据出入较大时，怎么考虑呢？以哪个为准呢？
16.哪些超声图片容易被误断为血栓？能举几个例子吗？
17.评估 LAA 的 TEE 检查应包括哪些项?
18.请问判断残余漏时，TEE的scale是多少？
19.请问王老师，左心耳血栓的判断是CT准还是TEE准？
20.如果碰到血栓前状态的（很厚的，粘冻状的）病人，是否能马上就做封堵？还是抗凝后做？如果是抗凝，要多久？
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1.贵中心的血栓检出率刚才看不是太高，有什么原因?
曾杰教授：我们科室历来比较重视房颤卒中的防治，所以一般来说，我们的患者在院外或者在我们医院住院期间，我们都会对其进行抗凝治疗，所以我们一般在术前一天左右才会进行食道超声检查。可能有的中心会早一些做食道超声检查，这样抗凝的时间就会短一些。可能基于这些原因，我们中心在食道超声检出左心耳血栓的发生率不是很高，倒不是因为左心耳内血栓发生率真的就那么低，而是我们在术前进行了充分抗凝治疗。
2.术前超声提示自发显影很重的，能否做左心耳封堵？
曾杰教授：这个问题有的专家可能有不同的看法，我谈谈我自己的看法，我觉得首先最重要的是要看自发显影浓重的区域，如果是在左心耳部位，如开口或体部，我觉得应该积极的做左心耳封堵；如果显影浓重区域在左心耳之外，甚至是心房之外发现血栓，而左房的体积又比较大，我个人觉得倒不急于推荐左心耳封堵。
3.请问食道超声如何分辨左心耳的四种形态？
王胰医生：食道超声在分辨左心耳的形态上，它的价值还是比较受限制的，评估左心耳形态的最好方法，还是做术前CT，因为CT不受周围各毗邻器官的影响。比如肺气干扰太重，心耳尾部又特别长，食道超声就很难看到心耳的全貌；还有的病人，食道周围发生了解剖结构变化，例如上次我们去别的中心交流就遇到过一位做过胃代食道的病人，这种情况食道超声就很难观察到左心耳形态；另外很多房颤患者都是老年人，他们的主动脉迂曲程度不一，有的就像蛇一样，我们甚至遇到过S型的，主动脉迂曲造成对食道的挤压，这样食道超声的探头进去也是很受限制的。所以说左心耳形态的评估，最好还是做术前CT，食道超声主要是在术中对左心耳一个可用空间的测量，作为伞器选择参考的补充。
曾杰教授：关于对左心耳形态的鉴别，食道超声有一定的帮助，但是我们知道，特别是 WATCHMAN封堵器做左心耳封堵，最关键还是看左心耳的可用空间，对于术者，其实它的远端形态倒不是需要关注的重点。但如果有的老师需要做研究，要区分左心耳形态，可以做术前CT，或者刚刚起步的老师，术前CT还是有一定的帮助。但对于熟练的术者，我觉得术前CT的意义不是特别大。
4.我们看到刚才演示的牵拉力度很大，会不会损伤左心耳？
曾杰教授：首先我们是介入操作，第一要强调的是安全性，安全的把器械放到体内，比较严重的后果是器械脱落，所以一定要牵拉到位防止器械脱落，如果牵拉力度不够，没有牵拉到位，封堵器掉下来才是最糟糕的。实际上我们的牵拉强度是有一定规律的，我们推荐把鞘管后退1~1.5cm，这个强度是比较够的，按照这个牵拉强度，到目前为止，我们做过的左心耳封堵中没有发现术后发生心包积液等临床后果的，所以我们这个牵拉强度对左心耳的损伤不会特别大。
5.WATCHMAN能封堵的最大和最小的左心耳分别是多少？
曾杰教授：其实我觉得这个和术者的经验有关系，比如德国的余江涛教授，可能很多偏大偏小的心耳他都能做上去，他近一百例的成功率我们看到是100%。目前WATCHMAN最大封堵尺寸是30mm左右，根据我们自己的经验来说，如果真的左心耳开口直径在30mm左右操作者就一定要小心，特别是刚开始做左心耳封堵，还不熟练的老师，因为30个毫米的左心耳开口，意味着压缩比只有8% 到10%左右，我们知道8%到10%的压缩比有时候不是那么可靠。我们讲课中提到的一个病例，他的最大开口是30毫米，但因为这个心耳是椭圆形的，所以实际上心耳的短距没有这么长。如果说碰到圆形的开口在30个毫米或者更大的，那就要特别谨慎。
我们在临床中也遇到过13mm、14mm开口的左心耳，这些用21mm的WATCHMAN封堵器完全可以完成。实际上对于大多数器械而言，遇到的问题都不是说心耳太小，而是心耳太大，我们很多病人都是持续性房颤患者，因为病程比较长，左房的压力都比较高，这些患者左心耳开口通常都比较大，所以临床上因为心耳太小用不了WATCHMAN封堵器的几乎没有。反而有时候我们遇到的病人造影或者超声评估心耳开口到了37、38，甚至40的病人，我觉得就不要尝试用WATCHMAN去封堵了，可能会有别的办法，或者说下一代封堵器可以解决这个问题。
6.术后可以用新型口服抗凝药吗，如何使用？
曾杰教授：标准的PROTECT AF研究术后是用华法林45天以上。在实际临床中，已经有不少的中心在使用达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药。我们最开始也是使用的华法林，但是大家知道华法林不方便，而且需要的抗凝时间长，有的病人在逐渐加量，随访期都快到了，五六周之后还没有达到一个有效抗凝。所以后面很大一部分病人我们开始使用新型口服抗凝药，我们用达比加群比较多，最主要还是经济问题，因为国内相对于利伐沙班来说，达比加群要便宜一些。
目前我们主要是根据病人的体重来调整用量，比如上午我们完成的一例左心耳封堵，病人只有45公斤，所以我们可能就只会用110mg BID，如果病人的体重偏重，比如80公斤到90公斤，我们可能会建议病人用150mg BID。另外如果肾功能稍微差的患者，我们也会减少药量。
7.请问在术后随访中，如何利用TEE来判断血栓？
王胰医生：不管是文献报道，还是我们临床实际遇到的，一般术后血栓多发生在两个地方：一是螺帽的地方；另外一个是肺静脉脊和封堵器夹角的地方，这个空间特别容易残留一个小小的腔隙，血流淤滞，为血栓形成创造了一定的条件。所以我们和曾教授平时术中会调整一个轴向，稍微调整一下角度，尽量减少腔隙的出现。
曾杰教授：有极少数患者经过45天随访有一定的血栓发生率，需要继续延长一段时间抗凝，但随着术者经验的丰富，我认为血栓发生率会越来越低。因为血栓的发生和许多因素有关系，比如说刚刚王医生说的螺帽部位是我们要重点关注的部位。我们在手术过程中要有意识的降低可能引起血栓发生的因素，这需要我们和超声老师一起探讨。
8.在术前怎样区分左心耳内的低弱回声是肺静脉脊的伪像还是血栓呢？
王胰医生：不知道我理解的对不对，因为我们平时做左心耳食道超声的时候，肺静脉脊在心耳前方，隔开左上肺静脉和左心耳，所以如果肺静脉脊回声增强，会在左心耳内部形成一定的伪像。有很多方法可以鉴别：一、如果是伪像，它一般会随着肺静脉脊本体运动，所以肺静脉脊怎么运动，它的伪像就怎么运动；第二，你多角度的去看，如果是真正的血栓，一般多个切面可以看到，如果只在一个切面上看到，就可以考虑是伪像；第三，可以做声学造影，也能把伪像和血栓区分开。
曾杰教授：我们有遇到一例病人，可能是因为食道超声在里面，探头动度有限，很难区分是伪像还是血栓，我们术者和超声老师有争议，所以我们就做了声学造影，结果发现原来认为是血栓的地方被声学造影完全充填，所以我们就明确这是伪像，不是血栓。
9.目前WATCHMAN能接受的最大露肩是多少？露肩会影响最终的随访效果吗？
曾杰教授：最早的时候，我们和厂家沟通，他们最大露肩大概在伞器直径的1/5，即20%以下，他们觉得可以接受，但后来我们发现1/4露肩观察临床效果也不错，再后来觉得1/3也可以。目前我们中心最大露肩是1/3。
有一点需要说明，我们通常指的最大露肩是指的高度，但是我们知道封堵器是一个立体结构，所以我建议有三维超声的中心做三维，因为如果露肩高度1/3，但露肩区域范围只占WATCHMAN周围的90度，或者45度，没有达到180度或更大，显然是可以的。但是如果露肩高度1/3，整个露肩范围远远大于180度，甚至达到270度以上，我觉得是不大能接受的。所以说露肩多少不是一个绝对值。
露肩会不会影响随访效果，目前我没办法给肯定的回答，因为我们中心只有三年左右的随访结果，远期效果我们还没有相关数据。但目前我们随访中看到的血栓，一般存在于器械表面，这个需要延长抗凝时间，应该来说这类血栓是和露肩没有关系的，但是终点事件，比如卒中，我们目前还没办法回答，可能开展左心耳比较早的中心更有发言权。
10.麻烦老师再讲一下TEE下房间膈前后上下怎么看？
王胰医生：刚才有两个图不知道大家看到没有，第一个短轴切面，和经胸超声的短轴一样的，靠近主动脉的那一块就是前，靠近主动脉对侧的那面就是后，这是区分前后。上下的话，就跟经胸超声上下腔切面一样，就看左房和右房，这个时候离下腔近的是下沿，离上腔近的就是上。其实把经胸和经食道超声一比是很容易区分的。
11.手术麻醉是采取全麻还是局麻呢？食道超声必须全程使用吗？
曾杰医生：食道超声我们常规是全程使用的。因为即使是比较成熟的术者，要保证每一台手术都一次性释放成功，或者不更换伞器，我觉得这种情况是不大可能保证百分之百的，一旦我们要进行调整，不管是全回收还是半回收伞器，并发症的发生率都会增加，所以超声是一个很好的保障，就我个人的经验和习惯，是全程使用食道超声的。
麻醉方面目前我们中心是做插管的全麻，我觉得全麻有几个好处：一是手术过程中比较好管理，可以放心的把生命体征、血压这些交给麻醉师，术者可以专注于左心耳封堵；二是我们习惯全程食道超声，如果局麻，病人耐受食道超声可能是问题；第三点，我们知道，封堵器植入是个很精细的操作，我们一般用毫米级别来考量手术过程，所以术中一定要避免因病人的躁动或动作造成不必要的并发症。
12.术后45天TEE如何评估内皮化？
王胰医生：内皮化从理论上来讲，是一个组织解剖层面的评估，而超声是一个影像，影像学对解剖学的评估必须依赖于它的二维分辨率。但从目前来说超声判断是否内皮化还是很困难的。虽然有些文献中说通过三维食道超声看表面的光滑程度判断是否内皮化，但是我个人的意见没有真正的组织学对比，很难准确判断，因为很难说有一个标准，光滑到什么程度是已经内皮化。
13.贵中心一般建议患者个月复查食道超声？
曾杰教授：我们中心常规是45天后复查，但有的病人我们也会建议两个月甚至三个月后复查，比如说伞器特别大、露肩比较多、多伞器植入的，或者是之前有过血栓，我们也会考虑延长抗凝。所以我们不一定要拘泥于PROTECT-AF研究，一定要45天后停止抗凝，还是要根据病人的实际情况来看。
14.术后随访TEE患者接受困难，请问有别的方法代替吗？
曾杰教授：目前没有。你要随访就必须要做食道超声，如果病人实在接受困难，可以请麻醉科的老师做镇静。因为为了看清楚，所以一般操作时间比较长，确实会有患者不耐受的问题。关于这点，我觉得首先我们在和病人沟通的时候一定要帮助其要树立必须做TEE的概念；第二是要和超声老师有沟通，找到一个合适的方法；再一点就是超声老师本身必须要熟练，保证效果的同时最大化减少可能给病人造成的不适。
15.请问TEE测量与DSA造影数据出入较大时，怎么考虑呢？以哪个为准呢？
曾杰教授：我感觉在测量准确的情况下，TEE测量与DSA造影数据出入不会特别大，一般在1~2mm这个可接受的范围内。我推测两种测量结果会有出入的原因可能有几点：一、因为TEE切面切的不好，没有切到最大面；二是DSA我们通常采用的体位是右侧30度、足位20度投造，这个角度投出来可能是最大的，如果角度不同可能测量结果就不一样。
16.哪些超声图片容易被误断为血栓？能举几个例子吗？
王胰医生：有几种情况容易被误断为血栓：一是前面提到的伪像，比如说刚刚说的肺静脉脊的伪像，还有周围脏器甚至是气体的伪像，伪像与血栓的鉴别需要超声医生有一定经胸超声基础，知道哪些部分哪些情况下会产生伪像，一般来说伪像都要找到根源，根据根源的运动情况去判断；第二种容易被误判为血栓的就是血流瘀滞；第三就是梳状肌，一般来说典型的梳状肌是锯齿状，血栓往往偏向椭圆形，可以根据这点去判断。
17.评估 LAA 的 TEE 检查应包括哪些项?
王胰医生：这个问题问的比较大，我们刚才的讲课其实都是围绕这个问题在讲。简单的总结一下评估 LAA 的 TEE 检查主要包括：术前心耳开口大小和深度的测量 、有没有血栓，术中适合封堵器的压缩比、血流的情况、对周围器脏有没有什么干扰，术后器械的稳固性、血栓、血流、残余分流等。
18.请问判断残余漏时，TEE的scale是多少？
曾杰教授：第一,我们做左心耳封堵的病人，很多都是持续性房颤病人，阵发性病人也有，房颤病人进入左心耳的血流比较慢，所以大家做TEE的时候，scale要调到一个合适的位置，如果scale调的太高，可能会探测不到残余分流，如果调的太低，可能周围的血流会干扰你判断。另外正常情况下血流都是有进有出的，如果看到血流只进不出，那么就有可能是个伪像，也有可能是scale调的不准。还有一点，我们评估残余血流大小的时候，一定要找到流颈，不然可能会高估残余分流的宽度。
19.请问王老师，左心耳血栓的判断是CT准还是TEE准？
王胰医生：首先要看CT和TEE是不是同时做的，因为不同时间的话，抗凝时间不一样，那么两者有偏差属于正常。如果是同时做的，我认为对于有经验的超声医生来说，还是TEE比较准确。
曾杰教授：CT判断血栓的确不是特别准确，TEE是判断血栓的金标准，但也有前提，超声医生一定是要有经验的，否则也有可能像前面讲的把伪像、梳状肌等误判为血栓。
20.如果碰到血栓前状态的（很厚的，粘冻状的）病人，是否能马上就做封堵？还是抗凝后做？如果是抗凝，要多久？
曾杰教授：如果真的是粘冻状的，我们叫淤泥状，其实有时候我们在术中也会看到，一般遇到我们马上加强抗凝，也会把它化掉。如果是在术前TEE观察过程中发现这种情况，如果想要稳妥一点的话，我个人建议，可以按照房颤射频消融“前三后四”的观念，大概三周后再做食道超声，实际上抗凝强度够的话，一般来说70%到80%的概率这种粘冻状能消掉，除非是那种比较久的血栓，要化掉比较困难。