2024 CTOCC中国行·上海站｜上海德达医院首站告捷！超5万人次在线观看，逆境中突破闭塞，正逆结合攻克CTO难关
严道医声网 2024-11-08 12:24


成立二十年，中国CTO俱乐部（CTOCC）见证了中国CTO-PCI技术波澜壮阔的发展史，不同技术流派、年龄阶段的术者汇聚一堂，彼此交流、共同进步，逐渐成长为CTO介入领域中坚力量。


在CTO-PCI技术迅猛发展的浪潮中，我们站在了一个既现实又紧迫的十字路口。当前许多CTO-PCI手术的成功率已经达到90%甚至95%，但仍有5%~10%的病例未能成功。这不仅仅是一组数字，更是作为医者仍需努力的方向，突破瓶颈，让每一位患者都能获得最佳的治疗效果。在CTOCC 2024来临之际，“CTOCC中国行”以不渝的初心向梦想致敬，从原点再次启程，CTOCC中国行·上海站的序幕正式拉开。

2024年11月5日，作为系列活动首站的讲座研讨交流会，上海德达医院秉持“以患者为中心”理念，以提升我国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗事业发展为初心，聚焦规范操作，以手术演示和专题讲座的形式，为CTO术者之间开辟学术互动的通道，为推动高危复杂冠心病介入治疗的前进发展注入澎湃动能。

在此次活动中，由复旦大学附属中山医院葛雷教授带来一台正逆结合高难度CTO病变介入手术转播，白求恩国际和平医院汝磊生教授带来精彩的讲座与病例分享。上海交通大学医学院附属瑞金医院张大东教授、汝磊生教授、上海长征医院梁春教授担任会议主持人，南京医科大学第一附属医院李春坚教授、温州医科大学附属第二医院官学强教授、上海市第七人民医院陆阳教授、上海交通大学医学院附属同仁医院侯磊教授、遵义医科大学附属医院张巍教授担任讨论嘉宾，引领线上观众解析手术流程，精进实操技能。


会议伊始，张大东教授指出慢性完全闭塞病变（CTO）一直以来都是临床PCI介入难点和重点。他将CTO手术比作掘进隧道，强调在手术过程中，前方的情况千变万化，成功开通CTO病变仍然依赖于术者的经验，以及影像设备和操作器械的有效结合。期待，能够通过活动中这些经验丰富的术者分享，为我们打开新的视野，让我们在面对CTO病变时能够更加从容不迫，更加精准地制定治疗方案。

汝磊生教授：IVUS指导近端纤维帽模糊的CTO开通


术前充分运用影像学工具全方位评估闭塞段特征，根据患者的病理情况制定完善的治疗策略，有助于CTO手术的顺利开展。汝磊生教授分享的课题是“IVUS指导近端纤维帽模糊的CTO开通”。无法明确正确入口以及无法通过入口进入CTO结构是导致CTO近端纤维帽突破困难的主要原因。因此，在Hybrid时代，IVUS的作用得以最大化。在CTO-PCI中，IVUS的作用包括：清晰显示近端纤维帽，通过IVUS识别近端纤维帽和斑块成分，并精确定位导丝位置；辅助顺行剥离再进入，将IVUS置于假腔中，引导硬导丝穿透近端纤维帽进入真腔；在反向CART技术中，IVUS用于明确顺行和逆行导丝的位置关系，协助选择合适的球囊大小及血管位点，从而建立真腔与假腔的有效连接。此外，IVUS还可用于评估斑块性质、指导支架选择、优化支架植入等。

近端纤维帽是影响CTO-PCI的重要因素，其特征和位置直接影响手术策略的选择。近端纤维帽突破困难、辨识不清、钙化严重、迂曲等情况均会增加手术难度。汝磊生教授通过两个病例深入探讨了IVUS在指导近端纤维帽模糊的CTO开通中的应用。

第一个病例中，导丝进入假腔，最终在IVUS的指导下调整方向后成功进入真腔。


第二个病例为右冠开通，IVUS送入边支帮助寻找CTO病变开口。


反复调整角度后成功将逆向导丝输送至远端，最终成功敲碎纤维帽，顺利开通闭塞病变。第三个病例为前降支闭塞病变，CT和造影检查无法明确闭塞病变入口，IVUS探查LAD开口，术者在IVUS指导下使用双腔微导管和Conquest Pro 12-20硬穿刺导丝成功穿刺进入前降支开口，但因穿刺角度过大，术者立即更换为Gaia导丝快速越过CTO段，跟进微导管后，造影显示导丝远端位于血管内膜下，故术者启动ADR技术，最终顺利开通CTO病变。


值得强调的是，超声双腔微导管通过增强导丝支撑力和操控性，结合超声图像的实时监测，实现了快速准确定位导丝位置，便于找到穿刺入口和真腔。这种设计提高了导管的操作效率和精准性。


第四个病例为RCA起始部闭塞，回旋支经心外膜侧枝向右冠发出侧枝循环，走行迂曲，也可见前降支经间隔支向右冠发出侧枝循环。


Corsair微导管支持下，Fielder XT-R导丝顺利通过第一转折处。继续向前送入导丝时，发现导丝远端走行异常。向前推进Corsair至第一转折处后，撤出导丝至微导管内。调整导丝方向，继续向前推送导丝，对侧造影发现导丝远端可能位于分支。采用Knuckle技术，调整Gaia导丝试图进入远端真腔，但对侧造影提示导丝位置不明。再次采用Knuckle技术，调整导丝试图进入远端真腔，推进Corsair微导管通过闭塞段。退出Corsair微导管后，发现导丝虽然进入后降支，但位于内膜下，逆向介入治疗未成功。

沿进入内膜下的导丝送入超声双腔微导管，沿超声双腔微导管送入Conquest Pro导丝，超声探头位于内膜下，导丝逐渐接近真腔，最后成功进入真腔。真腔位于左下象限6点到9点方向，Conquest Pro导丝沿上一根导丝下缘进入真腔。退出超声双腔微导管后，送入Corsair微导管，换用NS导丝，送入IVUS观察导丝位置，证实后三叉处都在真腔，右冠中远段大部分位于内膜下，接近出口斑块处，近段位于真腔，最终成功植入多枚支架。

汝磊生教授最后总结，介入治疗已成为CTO安全有效的治疗方法，无论是前向还是逆向入径，IVUS都能够提供CTO入口的重要信息，有助于提高成功率和减少并发症的发生。要成为一名成熟的CTO术者，除了全面掌握各种策略和各种器材的使用外，熟悉IVUS无疑增加了一个有用的工具。此外，超声双腔微导管不仅能清晰显示CTO入口，还能显著提高导丝的穿刺能力，有助于精准地进入CTO的体部。

上海德达医院：处变不惊精准施策，迂回包抄，解析CTO正向逆向技术


CTOCC秘书长葛雷教授莅临上海德达医院导管室，携手“德达心脏团队”，依托心血管内科、心脏外科、影像学和介入治疗等多学科强劲优势，成功呈现了1场精彩的CTO介入手术演示。本例患者为52岁男性，因反复胸闷胸痛17个月入院，2024年9月12日接受左前降支支架植入术，术前CTA和造影显示前降支狭窄、回旋支钝缘支狭窄及右冠长段闭塞。患者既往有高血压病、高脂血症、心肌梗死史和2型糖尿病等危险因素。辅助检查显示LVEF为70%，室间隔基底段增厚，左室舒张功能减低。

初步诊断为冠心病（不稳定性心绞痛、PCI术后、陈旧性下壁心梗、心功能2级 NYHA分级）；原发性高血压3级（高危）；2型糖尿病及高脂血症。入院造影显示前降支支架内通畅，回旋支扭曲、钝缘支狭窄，右冠近中段严重狭窄，中远段完全闭塞，逆向无残端，合并较大的分支血管。考虑首先正向尝试，但正向开通难度较大，可尽快启用逆向策略。

由于无锥形残端，且合并较大分支血管，正向开通失败。团队及时调整策略，启用逆向策略，通过边支球囊锚定增强指引导管的支撑力，但逆向反复尝试效果不佳。随后尝试通过球囊扩张处理侧支血管，但侧支血管严重迂曲，阻力大，导丝更替后仍效果不佳。再次尝试另一条侧支血管，但仍较困难。在手术过程中，团队使用导引钢丝和双向微导管尝试多次穿刺后，决定不放置支架，选择在远端使用切割球囊进行扩张，随后应用药物球囊进行处理。最终完美结合正向和逆向技术，通过合理的策略调整和团队的共同努力，取得了令人满意的手术结果。

在手术转播间隙，术者及讨论嘉宾强调，在导丝尝试通过闭塞段时，需“审时度势”，及时进行导丝升级和策略调整。从单纯的追求开通，到高效开通，再到精准开通，最大化地提升患者的获益。


风正帆扬，乘势而上。


2024 CTOCC中国行·上海站开播首日吸引了来自全国各地超过55,000人次观看直播。针对疑难病例，与会专家们深入剖析患者病情，凭借丰富的经验和高超的技巧，精确制定并灵活调整CTO介入治疗方案，最终手术顺利完成。在本台手术演示中所呈现的多样化器械操作和技巧，为与会者提供了宝贵的学习机会。此次手术的成功开展，也同样离不开“德达心脏团队”坚持创新医疗服务、秉承“以患者为中心”的理念，通过跨学科、跨部门合作的心脏团队模式，为患者提供了高品质、一体化的诊疗方案。


展望未来，上海德达医院将继续以其坚定的步伐，汇聚各方力量，勇攀技术高峰，在心血管领域发挥其独特优势，为患者点燃心中的希望之光。也期待在接下来的CTOCC活动中，能够继续见证高危复杂冠心病介入治疗领域的最新进展，分享更多的临床经验，探讨CTO-PCI技术的创新和挑战。

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