健心知著
2024.11.08
第420期
低危、症状性严重二叶瓣主动脉瓣狭窄患者TAVR术后2年随访
刘健、苏晓凤、周海燕
北京大学人民医院
健心荐语
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在三叶式主动脉瓣重度狭窄的应用已经得到充分证明，但TAVR应用于二叶式主动脉瓣狭窄（BAV）的数据有限。
文章介绍
LRT（低风险TAVR）试验旨在评估在症状性严重BAV狭窄的低风险患者中使用球囊扩张瓣膜或自膨胀瓣膜进行TAVR的可行性与安全性。2020年已经发表了该研究良好的短期结果。本研究报告了LRT试验2年的随访结果，于2024年6月发表于Catheter Cardiovasc Interventions杂志。
研究方法
LRT试验是一项前瞻性、研究者发起的多中心可行性试验，该研究根据患者主动脉瓣形态分为两组：三叶瓣组或二叶瓣组。独立的核心实验室分析了所有受试者手术前和手术后的超声心动图和计算机断层扫描（CT）。随访评估包括30天、1年和2年的临床评估和超声心动图评估。该研究的主要终点是2年随访时的全因死亡率，次要终点包括卒中、心肌梗死、新的永久性起搏器需求、心内膜炎、纽约心脏协会功能分级（NYHA FC）、平均主动脉压力梯度和主动脉瓣瓣口面积。
研究结果
LRT试验包括2016年8月至2019年9月期间在6个中心使用市售经导管心脏瓣膜（THV）进行TAVR的72例BAV患者，其中有6例患者失访。在 2 年随访中，死亡率为 1.5% （66 例患者中有 1 例）。在其余 65 例患者中，4 例 （6.2%） 出现了非致残性中风，而 2 例 （3.1%） 发生了感染性心内膜炎。在 2 年超声心动图随访评估 （n = 65） 中，27.8% 的 BAV 患者表现为轻度主动脉瓣反流，无中度或重度反流。平均主动脉压差为 12.1 ± 4.1 mmHg，平均瓣口面积为 1.7 ± 0.5 cm²。
图1：纳入符合2年随访研究条件的BAV患者的流程图
LRT研究包括72例BAV患者，6人失访，1人死亡，65人完成2年随访。
表1：2年临床结果
表1描述了BAV组和三尖瓣组的2年临床结果。4例患者发生缺血性脑血管意外，1例发生于围手术期，1例发生于术后3个月，1例发生于术后12个月，4例发生于术后21个月。所有四次卒中都被判定为不会致残。2例患者在手术1年之后发生感染性心内膜炎（IE）。1例为链球菌感染，另1例为布鲁氏菌感染。两例患者均无需再干预或手术，均采用广谱抗生素保守治疗。1例患者在IE入院前约2个月被诊断为缺血性非致残性卒中。随访2年时，两例患者均存活。1例患者在1年后死亡，1例患者在1年后发生心肌梗死，并在2年随访中失访。
图2：二叶式主动脉瓣TAVR患者在不同时间点的NYHA分级：基线、出院、30天、1年和2年
BAV患者NYHA分级在2年内保持稳定。
图3：TAVR患者平均主动脉瓣压力梯度和主动脉瓣瓣口面积随时间的变化
基线时主动脉瓣平均压力梯度为55.0±15.0 mmHg，主动脉瓣面积为0.7±0.2 cm²。出院时，平均压力梯度为15.1±5.2 mmHg，瓣口面积1.9±0.4 cm²。30 d后，平均压力梯度为13.1±4.1 mmHg，瓣口面积为1.7±0.4 cm²。在2年的随访时，平均主动脉压力梯度为12.1±4.1 mmHg，平均瓣口面积为1.7±0.5 cm²。
图4：TAVR患者在不同时间点（基线、出院、30天、1年和2年）主动脉瓣反流的发生率
在2年的时间里，27.8%的BAV患者表现出轻微的主动脉反流，没有中度或重度的反流。
结 论
对于症状性严重主动脉瓣狭窄的BAV低风险患者，TAVR似乎是一种安全有效的治疗选择，在2年的时间里观察到良好的临床和血流动力学结果。
讨论
LRT试验提供了关于低风险、症状性严重主动脉瓣狭窄的BAV患者接受TAVR的安全性和可行性的最佳可用数据,该研究结果对于填补TAVR作为低风险主动脉狭窄的BAV患者可行的长期解决方案的知识空缺具有重要意义。但是LRT不是一项随机研究，研究对象相对较少,有意排除了有主动脉病变的患者，大多数参与者为Sievers 1型患者，因此，此研究结果可能不适用于主动脉病变患者或Sievers 0型或2型患者。其次，2年的随访期不足以评估瓣膜的耐久性，且该试验没有评估冠状动脉再通或再住院的情况。另外,没有与2年的外科主动脉瓣置换术数据进行比较。此外，样本量小，无法评估自膨胀瓣膜和球囊膨胀瓣膜之间的差异。最后，在LRT试验中没有明确记录THV的尺寸策略。