王威 高磊 陈韵岱

中国人民解放军总医院心血管病医学部

DES-ISR致病机制复杂、危险因素繁多且预后较差，腔内影像技术能够识别DES-ISR的形成机制并指导介入治疗。2018年欧洲心脏学会/欧洲心胸外科协会的指南以及欧洲经皮冠脉介入协会的专家共识均推荐应用OCT或IVUS识别并指导ISR的治疗。也有研究指出，与单纯造影指导相比，IVUS指导PCI能够改善DES-ISR的临床结局。但OCT指导PCI是否也能够改善DES-ISR的临床结局，证据尚不充分。

该研究是一项回顾性、单中心、观察性的研究，纳入了2010年3月至2022年3月在中国人民解放军总医院接受PCI治疗的588名DES-ISR患者，其中造影指导组381例，OCT指导组207例，所有患者在术后2年时进行随访。研究的主要终点是术后2年内主要不良心血管事件（全因死亡、心肌梗死以及靶血管血运重建的复合终点）的发生情况。次要终点包括全因死亡、心肌梗死以及靶血管血运重建。

研究结果显示，与造影指导组相比，OCT指导组预扩张(99% versus 96%, P=0.025)、后扩张(39% versus 30%, P=0.016)以及棘突球囊(7% versus 2%, P<0.001)、非顺应性球囊(54% versus 29%, P<0.001)、药物球囊(54% versus 41%, P<0.001)应用的几率更高。在应用药物球囊治疗时，OCT指导组应用药物球囊的口径更大(3.00 [interquartile range, 2.75–3.00] mm versus 3.00 [interquartile range, 2.50–3.00] mm, P=0.009)、长度更长(25 [interquartile range, 17–30] mm versus 20 [interquartile range, 17–26] mm, P=0.025)、扩张时间更久(60 [interquartile range, 60–70] seconds versus 60 [interquartile range, 50–60] sec onds, P<0.001)、最大扩张压力更高(10 [interquartile range, 10–12] atm versus 12 [interquartile range, 10–12] atm, P<0.001)，在应用药物涂层支架治疗时，OCT指导组应用支架的口径更大(3.00 [interquartile range, 3.00 3.50] mm versus 3.00 [interquartile range, 2.75–3.50] mm, P=0.020)、长度更短(22 [interquartile range, 16–29] mm versus 26 [interquartile range, 18 36] mm, P=0.001)。在治疗后，OCT指导组的参考管腔直径(2.83±0.44 mm versus 2.70±0.42 mm, P<0.001)、最小管腔直径(2.36±0.41 mm versus 2.15±0.40 mm, P<0.001)均更大，直径狭窄率(16.91% [11.54%–21.28%] versus 19.46% [14.84%–26.49%], P<0.001)更小，管腔获得（1.71[interquartile range, 1.44–1.99] mm versus 1.58 [1.25–1.88] mm, P<0.001）更大。

在58个月的中位随访时间里，566例患者中有126例发生了MACE，其中造影指导组95例（26%），OCT指导组31例（15%），OCT指导组MACE的累积发生率更低(P=0.025)。生存分析显示，与造影指导组相比，OCT指导组的2年MACE累积发生率更低(7% versus 15%, P=0.007)。其中，OCT指导组的2年靶血管血运重建的累积发生率显著降低(6% versus 12%, P=0.018)，两组在全因死亡和心肌梗死方面无显著性差异。考虑到回顾性研究两组基线资料的差异，该研究进行了多种敏感性分析，包括多因素 Cox 回归分析、PSM 分析、IPW 分析。结果显示无论是多因素 Cox 分析、PSM 分析、IPW分析均表明 OCT 与 DES-ISR患者2年MACE的联系始终存在统计学意义，充分证实就2年MACE而言，OCT指导对DES-ISR患者的临床预后具有独立保护作用。

近年来，随着PCI技术的不断进步，OCT作为一种高分辨率的血管内成像技术，其在复杂冠状动脉病变中的应用日益受到关注。2023年在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表的ILUMIEN IV研究，以及近期在欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布并同步发表在《柳叶刀》（Lancet）上的OCCUPI研究，均对OCT指导在冠脉复杂病变PCI中的效果进行了深入探讨。2024年更新的欧洲慢性冠脉综合征指南推荐，冠状动脉解剖结构复杂的病变，尤其是左主干、真性分叉和长病变患者，应在IVUS或OCT指导下行PCI（Ⅰ，A）。我们完成的这项较大样本回顾性研究发现应用OCT指导DES-ISR的介入治疗，有助于更加充分地进行预处理并选择更合适的治疗策略，与单纯造影指导相比，OCT指导PCI与较低的2年MACE发生率独立相关。上述发现为后续进一步开展大规模、前瞻性RCT研究提供了一定的理论根据。