健心知著
2024.11.01
第418期
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者是否应进行P2Y12受体抑制剂预处理？
刘健、范朋飞、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中，抗血小板药物的使用至关重要。既往认为应采取阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（P2Y12-RI）的预处理策略，但也有研究发现NSTE-ACS 患者PCI 前的预处理并没有降低心血管事件风险并可能增加出血风险，P2Y12-RI的最佳给药时机仍存在争议。
文章介绍
本研究分析了NSTE-ACS患者中P2Y12-RI预处理策略的应用情况及其对临床结局的影响。研究于2024年7月发表在CLINICAL MANAGEMENT杂志，该研究提供了对当前治疗策略的深入见解。
研究方法
研究纳入确诊为NSTE-ACS并接受冠状动脉介入治疗（PCI）的患者3076例。根据是否在PCI前接受P2Y12-RI预处理，将患者分为预处理组和后处理组。主要观察终点为30 天主要不良心血管事件（MACE；心血管死亡率、心肌梗死、卒中、支架内血栓形成和紧急血运重建的复合）和 1 年全因死亡率。
研究结果
表1：患者基线特征比较图表
表1示两组患者的人口统计学特征，包括年龄、性别比例、合并症（如高血压、糖尿病）的分布情况。根据是否在PCI前接受P2Y12-RI预处理，将患者分为预处理组2423例和后处理组653例。患者的中位年龄为65岁，其中77%为男性。所有患者在进行冠状动脉造影前均服用了阿司匹林。两组患者的人口统计学、临床和实验室特征总体上相似。
图1：P2Y12-RI治疗在不同研究组中的时间趋势
在预处理组中，既往脑血管意外（CVA）/短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率较高。随着时间的推移，使用强效P2Y12-RI进行治疗的趋势有所变化。在2018年和2021年，患者更有可能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗，而这种趋势在更早的年份较少见（p < 0.001）
表2：各研究组中P2Y12治疗的具体情况
在后处理组中，患者更有可能接受强效P2Y12-IR（替格瑞洛或普拉格雷）的治疗，相比之下，预处理组的比例较低（55% vs 32%，p < 0.001）。基于2021年调查进行的敏感性分析显示了类似的结果。总体来看，2106名患者（69%）接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），191名患者（6%）接受了冠状动脉旁路移植术（CABG），779名患者（25%）接受了最佳药物治疗（OMT）。在后处理组中，患者更常接受PCI治疗（86%vs64%，p = 0.001），而接受CABG的比例较低（2% vs 7%，p = 0.001），与预处理组相比。预处理组的患者更常接受OMT而不进行介入治疗（29% vs 12%，p < 0.001）。
表3：研究中的临床结局
各研究组的结局事件发生率详见表3。在后处理组中，30天MACE的发生率在数值上低于预处理组，但无显著统计学差异（2.2% vs. 5.3%，p = 0.62）。对2021年调查中的701名患者进行的30天MACE敏感性分析显示了一致的结果（治疗后组为2.5%，治疗前组为8%，p = 0.13）。在30天内发生的早期支架血栓形成事件共有8例，全部来自治疗前组。
表4：30天MACE的多变量回归模型
在调整了年龄、性别、P2Y12受体抑制剂类型、既往中风和PCI的多变量模型中，P2Y12受体抑制剂的预处理和后处理与相似的30天MACE相关（比值比0.91，95%置信区间为0.62−1.31，p = 0.62）。
图2：一年全因死亡率的累积生存曲线
在预处理组和后处理组之间，一年全因死亡率没有显著差异（4.8% vs 3.8%，p = 0.31）。冠状动脉造影与P2Y12-RI处理策略在MACE方面没有显著的交互作用（交互作用p值 = 0.54）。
图3：冠脉造影时间对的主要和次要结局的影响
在对冠脉造影时机（小于2小时、2到24小时、24到72小时，以及超过72小时）的亚组分析中，主要和次要结局没有显著差异。此外，强效P2Y12受体抑制剂的治疗与P2Y12-RI处理策略之间在主要不良心脏事件（MACE）方面没有显著的交互作用（p = 0.98）。
结 论
这项研究表明，在短期和长期随访中，P2Y12-RI 预处理与后处理在缺血或出血终点方面没有显著差异。同时，NSTEMI 患者延迟 P2Y12-RI 的启动对于心血管事件及手术结果是安全的，并且可能有助于根据冠状动脉解剖和选定的治疗方式，更好进行针对性的抗血栓治疗。
讨论
本研究为优化NSTEACS患者的抗血小板治疗策略提供了重要参考，但需进一步研究以确认其在临床实践中的应用价值。研究的局限性包括：研究设计为回顾性，可能存在选择偏倚。样本量有限，可能影响结果的广泛适用性。缺乏长期随访数据以评估远期效果。外部验证不足，需要在多中心研究中进行验证。