挑战禁忌高度，温州医科大学附属第一医院周浩教授团队应用TEER技术成功挽救急性心梗后急性二尖瓣广泛脱垂患者生命
严道医声网 2024-10-31 20:46

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2024年9月20日，温州医科大学附属第一医院周浩教授率领结构心脏团队使用微创经导管二尖瓣夹及可操控导引导管MitraClip G4，成功为一例76岁的急性心梗后急性二尖瓣广泛脱垂的二尖瓣重度反流的患者实施了微创修复手术。


术前8天患者因急性心梗导致二尖瓣广泛脱垂，乳头肌水肿明显、藕断丝连，患者外科高危，无法接受外科手术，且因急性期患者左房较小，没有给内科介入治疗干预足够的操作空间。面对这一棘手情况，患者一家几乎绝望，周浩教授团队经过多学科讨论分析后，与患者家属进行了充分沟通。建议患者家属继续内科保守治疗，并为患者使用IABP+血管活性药物以稳定病情保留生的希望。静待后续左房扩张或病情相对稳定后获得更好的手术条件。

幸运的是，天无绝人之路，一周后再次食道心超发现，患者的左房有所扩大，勉强能够达到介入手术的条件，但是患者的解剖条件依然十分挑战，可以说这是一台没有回头路的手术，只许成功，不许失败。

就这样，在发现勉强能够达到介入手术的条件的第一时间，周浩教授团队做好了手术预案，抱着必胜的决心为患者进行了手术。术中还是如预料般遇到了穿刺高度不足，腱索缠绕、后叶短小难以捕捞等难题。最后，在周浩教授的带领下，终于克服苦难，成功为患者植入一枚XTW和一枚NTW夹子，患者术后恢复良好，已顺利出院。


这是周浩教授团队中心第三次为急性心梗后急性二尖瓣反流患者行TEER手术，这台手术的成功不仅为患者带来了生的希望，同时也是周浩教授团队在为急性心梗后急性二尖瓣患者行TEER手术过程中一个新的里程碑。

患者病史


患者76岁，女，此次因：“胸痛3天，加重6小时“入院。诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，心力衰竭，心源性休克，重度二尖瓣反流，心内科林以诺副主任医师急诊冠脉评估，予IABP+支架植入术，术后转入CCU继续治疗。 


既往高血压20余年，规律服用降压药物。


术前TEE评估


术前超声团队王良国教授以及陈星星教授对患者的瓣膜解剖情况进行了详细的评估，

术前8天：
①二尖瓣重度关闭不全，反流程度5+；
②画迹法显示二尖瓣瓣口面积4.01cm²，术前反流极重，平均跨瓣压差2mmHg;
③二尖瓣前叶（A2）长度19.5mm，二尖瓣后叶（P2）长度: 11.5mm；
④左房较小，二尖瓣环至卵圆窝上缘最高仅2.7cm左右；
⑤乳头肌水肿明显，怀疑有部分撕裂；

术前2天，再次食道心超：
⑥左房有所扩大，二尖瓣环至卵圆窝上缘最高约3.8cm左右；
⑦画迹法显示二尖瓣瓣口面积4.31cm²。

术前8天食道超声

1-2区

2-2区 带彩


3-3区

4-3区带彩


5-3D

6-3D带彩


 7-反四腔可穿刺高度

8-正四腔可穿刺高度


术前2天食道超声

9-2区

10-2区 带彩


11-3区

12-3区带彩


13-3D

14-3D带彩


 15-预计可获得的最高穿刺高度

16-术前肺静脉逆流

17-术前肺静脉逆流


手术难点及策略


从术前超声来看，该case难度极大，1、心房偏小，穿刺高度不足，操作空间有限；2、脱垂区域非常宽，至少需要2枚夹子；3、乳头肌水肿藕断丝连，术中有进一步撕裂风险；4、瓣口面积偏小，不一定有2枚夹子的机会。策略制定上，由于左房较小，穿刺位置尽量选择上下腔中偏下，主动脉短轴中部稍微靠后的位置，优先选择XTW，先在2区夹持，稳定住脱垂的瓣叶，在根据剩余反流及压差情况考虑是否能补第二枚夹子。

术中操作


患者全麻，全身覆盖消毒铺巾后，在超声引导下建立右侧股静脉入路，在食道超声引导下，左心房较大，为了避免穿刺过高及主动脉拥抱，选择上下腔中部靠下，主动脉短轴中部稍靠后位置穿刺，首次穿刺高度3.58cm，置入SGC，然后将二尖瓣夹输送系统XTW送入左心房，在2区进行轨迹测试和方向调整，待轨迹和方向完全确定后，充分释放张力夹臂方向指向6点-12点的方向。

18-首次房间隔穿刺

19-首次穿刺高度


20-高度不够借高度

21- 左房定位


22-前叶缠绕

23-解开后重新捕捞


24-第一枚夹子捕捞夹持

25-关紧夹臂后反流明显减少


26-剩余内侧脱垂及2+以上反流

27-后叶极短，选择NTW


关小夹子，进入到左室。瓣下再次3D切面确认夹臂方向未改变，2区捕捞夹持，前叶腱索缠绕，解开后重新捕捞夹持，前后叶Bouncing明显，关紧后，反流明显减少，外侧有残余中央型反流。

食道超声完整评估第一枚二尖瓣夹XTW的方向、组织桥稳定性、瓣叶受限程度及反流减小程度。夹子方向良好、组织桥稳定性良好、瓣叶受限明显，反流明显减少，准备释放。释放后夹子外侧无反流，内侧有残余偏心型反流，剩余反流2+以上，需要补第二枚夹子，夹持区域后叶仅6.2cm，剩余反流有些宽，第二枚夹子选择NTW。


 28-高度不够，难以跨过第一枚夹子

29-借高度及骑跨几乎都丢失勉强跨过


 30-第二枚夹子NTW捕捞夹持

31-释放前


 32-释放后

33-术后平均跨瓣压差


 34-术后肺静脉逆流改善

 35-术后肺静脉逆流改善


置入第二枚NTW，由于左房较小，穿刺高度不足，难以跨国第一枚夹子到达内侧，尝试借高度以及损失大部分的骑跨，终于跨过了第一枚夹子，紧贴第一枚夹子，跨瓣进入左室，第二枚夹子捕捞夹持成功，后叶几乎夹到根部，前后叶受限，外侧反流明显减小，释放后，3D可见组织桥稳定，反流减少至轻度，平均跨瓣压差提示未造成狭窄，肺静脉逆流改善，手术完美结束。 

 术后患者2天拔除气管插管，症状得到明显改善，经过一段时间修养，复查食道超声轻微二尖瓣反流，患者步行出院，TEER 给了患者生命里的最后的那束微光。

温州医科大学附属第一医院心脏瓣膜介入中心团队

温州医科大学附属第一医院心脏瓣膜介入中心是浙南闽北地区TAVR及MitraClip®开展例数最多、最早独立开展的中心。2024年6月成为目前浙南闽北唯一国家认证的心脏瓣膜病介入中心。


截止2024年9月独立开展结构手术280余例，其中2022年1月完成浙南首例 PCI+TAVR一站式手术一例，2023年4月全球首例急诊药物球囊 PCI+TAVR 手术一例，2023年10月美国TCT大会上展示温州经验， 2024年1月首次完成全国首例一站式TAVR联合颈动脉支架置入术。

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