健心知著
2024.10.30
第417期
PCI后不完全血运重建结局的预测因素：CTO和LAD血管的影响
刘健、苏晓凤、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不完全血运重建（ICR）与死亡率和不良心脏事件的发生率增加有关。既往的观察性研究结果表明，累及前降支（LAD）的ICR比非LAD冠脉的ICR预后更差，因慢性完全闭塞（CTO）导致的ICR比没有CTO的预后更差。目前尚无前瞻性、大规模研究验证此结论。
文章介绍
本研究旨在探究累及LAD 的 ICR 患者是否比局限于 RCA 或 LCX 的 ICR 患者预后更差；伴 CTO 的ICR患者是否比不伴 CTO 的患者预后更差。本文于2024年9月发表于Catheter Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
RIVER-PCI试验是一项国际、多中心、随机对照试验，旨在评估雷诺拉嗪作为标准药物治疗的辅助药物对 PCI 后不完全血运重建患者的疗效。本研究为RIVER-PCI试验的子研究。在 RIVER-PCI 试验中，2651 名接受 PCI 治疗的 ICR 患者被随机分配接受雷诺拉嗪或安慰剂治疗。独立核心实验室对2501名患者（94.3%）的血管造影进行了评估。主要终点是缺血导致的血运重建或住院的复合终点。
研究结果
共有 1664 名患者（66.5%）的 ICR 累及 LAD，而 837 名患者（33.5%）的 ICR 仅限于 RCA 或 LCX。在中位随访 643 天时，26.9% 的患者与 26.5% 的患者出现了主要终点（调整 HR [aHR]：1.03，95% 置信区间 [CI]：0.88-1.21）。854例（34.1%）PCI术后ICR患者存在非再狭窄化CTO。在伴 CTO 和不伴 CTO 的 ICR 患者中，分别有 28.6% 和 25.9% 的患者达到了主要终点（aHR：1.10，95% CI：0.94-1.29）。然而，与不伴 CTO 的患者相比，伴 CTO 的患者因缺血而住院但未进行血管重建（aHR：1.27，95% CI：1.04-1.56）、心衰住院（aHR：2.69，95% CI：1.61-4.59）和心肌梗死（aHR：1.46，95% CI：1.11-1.92）的发生率更高。
表1：PCI后ICR患者的基线特征
共有 1664 名患者（66.5%）患有累及 LAD 的 ICR，而 837 名患者（33.5%）的 ICR 仅限于 RCA 和/或 LCX。累及 LAD 的 ICR 患者与未累及 LAD 的 ICR 患者相比，年龄更大，更常见于糖尿病、既往血管再通者。共有 854 名患者（34.1%）为伴 CTO 的 ICR患者，而 1647 名患者（65.9%）为不伴 CTO 的 ICR患者。伴 CTO 的患者年龄更大，男性更多，更常见于糖尿病、外周动脉疾病和既往血管再通者。
表2：PCI 后 ICR 患者的血管造影和手术特征
累及LAD 的 ICR 患者或伴 CTO 的 ICR 患者更常见于三支冠脉病变者，其基线和残余 SYNTAX 评分更高。
表3：PCI后ICR患者的结局
在中位随访 643 天时，LAD 与非 LAD ICR 患者的主要终点发生率分别为 26.9% 和 26.5%（aHR：1.03，95% CI：0.88-1.21，P = 0.74）；有CTO和无CTO患者的主要终点发生率分别为28.6%和25.9%（aHR:1.10，95%CI:0.94-1.29，p=0.22）。
图1：ICR累及LAD与RCA或LCX患者主要终点的Kaplan-Meier曲线
在中位随访 643 天时，LAD 与非 LAD ICR 患者的主要终点发生率分别为 26.9% 和 26.5%（aHR：1.03，95% CI：0.88-1.21，P = 0.74）。
图2：伴与不伴CTO的ICR患者主要终点的Kaplan-Meier曲线
伴与不伴CTO的ICR患者的主要终点发生率分别为28.6%和25.9%（aHR:1.10，95%CI:0.94-1.29，p=0.22）。
图3：伴与不伴CTO的ICR患者次要终点的Kaplan-Meier曲线
与不伴 CTO 的ICR患者相比，伴 CTO 的患者因缺血而住院但未接受血管重建、心肌梗死和因心衰而住院的比例明显更高。
结 论
无论是否累及 LAD，PCI 后的 ICR 患者 2 年预后相似。伴 CTO 的 ICR 患者与不伴 CTO 的患者相比，因缺血和心肌梗死住院的频率更高。
讨论
在PCI后不完全血运重建的患者中，累及左前降支动脉的残余病变并不会导致比仅累及右冠状动脉或左回旋支动脉的病变更糟糕的两年预后，而伴有慢性完全闭塞的不完全血运重建则与更高的缺血驱动住院、心肌梗死和心力衰竭住院发生率相关。该研究的优点包括其大规模、安慰剂对照的设计和详细的数据监测，但也存在一些局限性。首先，RIVER-PCI试验的主要终点是首次发生缺血驱动再血管化或缺血驱动住院的时间，这可能导致没有充分捕捉到所有重要的临床结果。其次，本研究是一项前瞻性试验的事后回顾性分析。随机化没有根据LAD残留病变或是否存在CTO进行分层，这可能导致组间在风险因素上存在差异。此外，未测量的混杂因素的影响不能被排除。尽管有这些局限性，这项研究提供了对PCI后不完全血运重建患者预后的深入见解，可能对临床决策产生影响。