在PCI临床诊疗中，我们常遇到复杂危急的情况，若遇上消化道溃疡伴出血与急性心肌梗死合并心源性休克同时出现的情况，不仅会加大治疗难度，还严重威胁患者生命。本期将通过杭州市第一人民医院心血管内科团队带来的病例，探讨其手术策略及器械选择。
病历资料
患者：芦某某，老年男性，急性病程。
因“呕血伴黑便3天，胸痛1天”入院。患者3天前进食后出现呕吐咖啡样液体，约500ml，黑便3次，当地医院就诊后胃镜检查示胃溃疡、十二指肠溃疡、中央可见一血管残端，对症治疗；1天前出现阵发性胸痛，TNI 19.1ng/ml、BNP 264.3pg/ml，心电图提示ST段改变，考虑非ST段抬高型心肌梗死，急诊来我院。
既往有高血压病史，最高血压180/100mmHg；降压药物不详，无糖尿病、脑梗死等病史，无结核、肝炎等传染病史；无食物药物过敏史。
辅助检查
床边心电图
冠脉CTA
近中段中度狭窄
前降支重度狭窄
右冠近段、远段重度狭窄
急诊资料汇总
◈ 血常规：白细胞6.3*10^/L；CRP12.4mg/L；血红蛋白 88g/L
◈ 床边心超：主动脉轻度返流、二尖瓣轻度返流、EF 0.6
目前诊断
◈ 消化道出血（复合型溃疡）
非ST段抬高型心肌梗死
◈ ICU会诊：予心电监护、禁食、护胃、止血、补液、扩冠、降脂、抗栓等对症治疗
GRACE评分 160分
CRUSADE评分 42分（高出血风险）
该患者血液动力学不稳定、心源性休克（极高危）
建议2小时内行介入治疗
◈ D10：TNI 50.2ug/L
◈ 心电图：下壁ST段抬高、V1-V3异常Q波，V4-V6导联ST段压低
◈ 诊断：再次心梗合并心源性休克（Killip IV级）
保守治疗？
介入治疗？
D11
TNI 18.3ug/L；心电图提示III、AVR、V1导联ST段抬高，V3-V6段显著压低；
D12
夜间突发意识不清、呼之不应、心脏骤停，抢救后血管活性药物维持生命体征；
D13
多学科MDT讨论，决定在杂交手术间实施全麻下内镜止血治疗+冠脉介入血运重建术；
D14
全麻下行内镜下止血+介入治疗；考虑患者有高出血风险，术前、术后比伐卢定抗凝；胃镜：萎缩性胃炎伴糜烂。
◈ 植入支架后难以耐受长时间双联抗血小板治疗，故选用新型 Resolute Onyx，可缩短双抗至1月，有益于冠脉病变有高出血风险患者。
造影及介入过程
近段狭窄80%，中段至远段弥漫性狭窄，严重处狭窄95%
左主干狭窄约70%
前降支开口及近段狭窄90%，中段严重钙化伴狭窄80%-85%
近段狭窄约50%，近中段长病变，严重处狭窄约90%
2.0*15mm、2.5*15mm球囊
2.5*15mm球囊预扩张
Resolute Onyx 2.75*34mm药物洗脱支架
Resolute Onyx 2.75*30mm药物洗脱支架
Resolute Onyx 3.0*15mm药物洗脱支架
Resolute Onyx 27.5*34mm、2.75*30mm、3.0*15mm药物洗脱支架
旋支近段狭窄50%，近中段长病变，严重处狭窄90%
2.0*15mm球囊
Resolute Onyx 2.5*38mm药物洗脱支架
主干开口狭窄75%，前降支开口及近段狭窄90%
送2.0*15mm球囊扩张，Cutting Balloon 2.5*10mm 球囊切割
Resolute Onyx 2.75*26mm药物洗脱支架
Resolute Onyx 3.5*22mm药物洗脱支架
支架释放后
旋支开口狭窄，重置导丝
2.0球囊穿支架网眼扩张
3.5*9mm、4.0*8mm球囊扩张
多角度复查造影
最终造影结果
出院时带药
◈ 1.吲哚布芬片 0.1 BID
◈ 2.多糖铁复合物胶囊 0.15 QD
◈ 3.氯吡格雷片 75mg QD
◈ 4.叶酸片 5mg TID
◈ 5.甲钴胺片 0.5mg TID
◈ 6.比索洛尔 2.5mg QD
◈ 7.泮托拉唑胶囊 40mg QD
◈ 8.阿托伐他汀钙片 20mg QN
◈ 9.阿利西尤单抗注射液 75mg W2D1
◈ 10.沙库巴曲缬沙坦 25mg QD
1月后门诊复查停用波立维，单用吲哚布芬抗板治疗。
难点与思考
◈ 消化道出血遇上心肌梗死PCI时机该如何选择？
①多学科会诊，优先处理消化道出血，待出血停止后行PCI治疗，减少抗板时间
②尽量避免急诊PCI
◈ 限制性输血策略 VS. 自由输血策略？HB目标值？
A：限制性输血（7-8g）提高心肌组织的氧供来减少缺血损伤、降低再梗死或死亡风险
C：缓慢输注悬浮红细胞，限制性输血，密切观察患者生命体征，必要时利尿剂应用，减轻心脏前负荷，血红蛋白目标值目前尚未统一标准
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