How to Implant a Watchman in the LAA: Step by Step
2016-12-08 09:43
经导管植入左心耳封堵器已经成为房颤患者预防中风的一个安全而有效的手段，如今已有多种左心耳封堵器在临床上使用或试用。本文以德国Helmut-G.-Walther医院心脏医院副院长兼心导管室主任余江涛教授提供的一例Watchman封堵器植入为例对该术式进行介绍。
病史简介：女性，85岁，永久性房颤，起搏器植入术后。CHA2DS2-VASc评分为6分，HASBLED评分为6分。因服用华法林过程中INR波动，故选择经导管左心耳封堵术。
术前准备如下图。A：给患者铺保暖床垫；B：在右臂建立静脉通道；C：麻醉准备
气管插管成功后，插入食道超声（A），术者对患者行TEE检查，明确LAA解剖特征（B），并给予抗生素静滴预防感染（C）。
该患者的术前TEE评估结果如下：A to D分别为0/45/90/135度测量结果
测量完毕后，也可对左心耳开口进行实时三维重建（4D echo），进一步了解解剖结构，如下图
然后多角度观察房间隔解剖特征，为行房间隔穿刺做好准备
此时助手完成器械准备，主要包括各个血管穿刺鞘及房间隔穿刺鞘，压力监测校正
穿刺右侧桡动脉用于术中压力监测，穿刺右侧股静脉手术入路。注：为防止术中桡动脉鞘管脱出，故植入后给予胶带固定（B）；为减少辐射剂量，在右侧股静脉穿刺处铺X线防护垫（D），如下图所示。
开始房间隔穿刺，应将房间隔穿刺针的尾端与压力三通连接（A），通过观察术中压力变化来判断穿刺是否成功，同时建议将TEE图像与X线图像集中至一个组合屏幕（B），便于术者观察，术中判断房间隔穿刺是否成功时建议从穿刺针尾端注射生理盐水，观察注射后左心房内TEE图像，不建议从穿刺针尾端注射造影剂用于判断穿间隔是否成功。可持续采用AP位，在TEE辅助下穿刺，无需变换投照角度。
选定穿刺点，尽量远离主动脉侧，在TEE监测下开始穿刺
房间隔穿刺成功后，将超硬导丝送至左上肺静脉（A），然后沿导丝送入5F猪尾巴导管，旋转猪尾巴导管使其进入左心耳。（注：熟练的术者也可直接将导丝送至左心耳内，但切记轻柔操作。）嘱护士测定ACT，静脉给予肝素。
进行第一次“探查式”造影，鞘管暂不进入心耳深部，猪尾巴导管的“卷曲头端”建议朝上，同时嘱助手推注造影剂时，先慢后快，用尽“洪荒之力”！然后将外鞘沿猪尾巴导管室送入心耳深部，分别调整猪尾巴导管的“卷曲头端”至上下两个方向，多次造影，全面了解心耳解剖。助手用同样方法推注造影剂。见下三图。
头端朝上
头端朝下，注意鞘管已经进入心耳深部，确保术者双手、鞘管及患者没有任何移动，麻醉此时亦非常重要，确保患者无躁动。
然后，再次根据造影结果，测量心耳宽度和深度，建议在舒张期时，在屏幕用标记笔画出心耳的轮廓和口部封闭线，有助于输送封堵器时观察鞘管头端与心耳壁的距离和关系，以及封堵器与心耳口部封闭线的相互关系。选择封堵器大小时，若口部直径偏小，可参考心耳深度选择。总之，需综合TEE和造影测量的多项结果。
本例患者决定最终选用30mm封堵器，打开包装后，反复排气，并建议在操作台上，封堵器下方垫白色纱布（B、D），便于观察封堵器头端与鞘管marker的关系，尤其是针对心耳深度不够时，需继续前送封堵器少许。即：
——by余江涛
“没有深度，创造深度”
——by余江涛
封堵器在进入心影范围后和释放封堵器时，均应全程透视或cinema，且在整个过程中，术者须确保左手牢固固定鞘管尾端（C），不可前送或做任何旋转，可采用鞘管尾端的侧管作为旋转鞘管的标记，定位其至几点钟方向，并牢记，释放封堵器时，可与助手配合，确保左、右手配合得当，无任何移位。（D）
释放封堵器后，先行推拉试验，然后未解离前造影观察位置和参与分流
解离后，再经外鞘管再次造影，同时TEE评估，本例患者最终结果如下
封堵效果确认后，嘱停止全麻，拔出TEE探头，然后压迫桡动脉穿刺口，缝合股静脉穿刺口，如图，缝合股静脉时，建议双结！之后可再用压迫器压迫穿刺口。术毕！
