健心知著
2024.10.18
第414期
经皮血管重建术中微循环保护的评价：支架植入技术与装置的比较
刘健、柏庚、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的冠状动脉微血管功能障碍（CMD）可能与术后持续性心绞痛相关，机制上可能涉及PCI 期间释放的远端栓塞性微血管阻塞会阻碍心肌血流。因此PCI期间的微循环保护尤为重要，支架植入技术（如缓慢的支架球囊充气时间）和设备特性（例如具有材料差异的较厚支柱）可能影响CMD的发生率，但是相关研究较少。
文章介绍
本文分为两个阶段，第一阶段旨在评估植入技术是否影响微血管损伤程度，即评估PCI期间，慢速药物洗脱支架(DES)球囊充气(DES slow)是否较标准DES植入 (DES std) 微血管损伤较少。第二阶段旨在评估研究设备是否影响微血管损伤，即比较慢速DES植入和慢速生物可吸收血管支架(BVS)植入之间的微血管损伤。然而由于BVS退出市场，本研究将第二阶段研究修改为对第1阶段的 DES 慢速组与倾向匹配的历史BVS治疗队列进行非随机比较。该文于2024年7月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
第一阶段：研究招募了在英国一家大型心胸外科中心接受单支血管 PCI 治疗稳定型心绞痛的18至75岁患者。使用PWX（Abbott Vascular）对心外膜和微血管冠状动脉进行侵入性检查来评估冠状动脉微循环血流动力学情况。并对平均静息压力梯度 Pd/Pa、血流储备分数 (FFR) 、基础微血管阻力(BMR)、冠状动脉血流储备 (CFR)和 IMR进行了离线计算。所有患者均在基线、1 个月、3 个月、6 个月和 12 个月接受随访。主要终点为基线和支架植入后 IMR (delta IMR) 和 CFR (delta CFR) 的变化。次要终点比较PCI后肌钙蛋白升高等其他临床重要差异和通过标准化SAQ评估PCI后的心绞痛和生活质量。
第二阶段：根据血管位置、设备大小以及患者性别，从历史数据库中确定了18个倾向匹配的 BVS，并与招募到DES慢速组的患者进行比较，以了解 IMR 和 CFR 变化的主要结果的差异。
研究结果
第一阶段：研究筛选了190名患者，进行纳排后最终36 名患者最终以 1:1 的方式随机分配接受DES慢速或DES标准治疗（图1）。患者基线数据如表1示，DES slow 组和 DES std 组在基线特征方面总体匹配良好。DES std 组的年龄略大于 DES slow 组，且 DES slow 组的高胆固醇血症发病率更高。
定量冠状动脉造影结果如表2示，DES slow 组和 DES std 组之间的病变部位、中位病变长度、定量冠状动脉造影得出的最小管腔直径、近端和远端参考直径或病变类型没有显著差异。PCI前OCT分析显示，DES慢速组和 DES 标准组支架段内无显著差异（表3）。OCT得出的病变长度与斑块形态/表型相似，尽管 DES 慢速组的平均纤维帽厚度在数值上较高（40.0 μm vs. 71.5 μm，p = 0.06），并且 DES 标准组的脂质弧有较高的趋势（122° (88, 163) vs. 89° (0, 193)，p = 0.18）。
冠状动脉微循环血流动力学方面，两组PCI前基线静息指数无差异，但在充血时DES std 组的CFR略高（表 4）。PCI 后 DES 慢速组和 DES std 组的主要终点中位 δIMR 存在显著差异：中位差异 4.14 mmHg.s，95% CI (-10.49, -0.39)，p = 0.04（图 3A）。与 DES std 组相比，DES 慢速组的中位 δ CFR（试验的共同主要终点）数值也更高，尽管这在统计上并不显著：+0.47，95% CI (-0.52，1.31)，p = 0.46（图 3B）。然而，PCI 后任何静息或充血性血流动力学变量的绝对值之间没有显著差异，尽管 DES 慢速治疗患者的 BMR (p = 0.06) 和 IMR (p = 0.09) 在数值上较低。
PCI后肌钙蛋白I水平在DES 慢速组与 DES 标准组之间没有显著差异（6 小时差异：+1.5 ng/mL，95% CI（-27.00, 27.5），p = 0.95）。PCI前后血清腺苷水平在 DES 慢速组与 DES 标准组之间 没有差异（中位数差异为 -0.05，95% CI（-170.40 至 77.95），p = 0.9）。
图1：研究流程
表1：基线特征
表2：罪犯病变的血管造影数据
表3：支架段内OCT数据
表4：静息冠状动脉生理指标和不同时间点的充血情况
图2：主要终点数据：药物洗脱支架 (DES) 慢速组与 DES 标准组中微血管阻力 (IMR) 增量指数 (A) 和冠状动脉血流储备 (CFR) (B) 之间的差异。p < 0.05 被视为显著。
第二阶段：DES 慢速植入组和倾向匹配的BVS慢速植入 组之间的 δIMR：−4.59 mmHg. s，95% CI（−9.60 至 2.36），p = 0.14 或 δ CFR：−0.47，95% CI（−1.51 至 0.44），p = 0.46 没有显著差异。
结 论
与更标准、更快速的支架植入技术相比，慢速支架植入在稳定型心绞痛患者择期PCI中可减少微血管损伤。
讨论
本研究发现缓慢的支架植入技术可能减少创伤性血管壁损伤，这一结果可能是通过降低对斑块的损伤实现的，特别是那些具有易损特征的斑块。而在支架材料方面，虽然之前的研究发现与标准技术植入的倾向匹配的 DES 相比，缓慢植入的 BVS 与较低的 IMR 相关。而本项研究中，缓慢植入的DES与同样缓慢植入的倾向匹配的BVS之间没有差异，说明支架的材料特性（尺寸、轮廓和成分）在导致PCI相关的微循环损伤方面不如慢速植入技术重要。