严道医声网讯
PCI技术飞速发展的今天，钙化病变PCI仍是冠心病介入治疗医生所面临的难题之一。11月26日，“北京大学冠状动脉介入治疗高级课程（PUCC 2016）暨冠脉钙化病变介入治疗高峰论坛”期间举办的“中国钙化病变高峰论坛”聚焦这一话题进行了深入探讨。
中国钙化病变高峰论坛分为两个版块，主题分别为：“钙化病变的血管预处理”和“旋磨特定适应证使用和并发症处理”。论坛由北京大学人民医院王伟民教授担任大会执行主席，来自全国各地的300多位代表参加了论坛的学习交流。
主持专家
1借鉴欧洲经验提高中国旋磨技术
王伟民教授演讲
王伟民教授首先就《欧洲旋磨专家共识解读及技术要点》发表了演讲。
他从血管入路、指引导管、指引导丝、磨头尺寸、旋磨转速、临时起搏器、旋磨冲洗液等方面介绍了现代旋磨标准操作与传统操作的变化。
● 现代旋磨主要目标是斑块修饰
王伟民教授指出，与传统的斑块消蚀相比，现代旋磨的主要目标是斑块修饰，即单磨头可以使管腔光滑，打断血管内膜钙化环，保证球囊和支架充分扩张。此外，在某些情况下，充分旋磨还在处理口部病变，防止斑块移位或脱垂等方面具有不可替代的作用。
在对指引导管的介绍中，王伟民教授表示，大多数旋磨手术用6F指引导管就可以，适配最大到1.75mm的磨头。如果需要更大的磨头进行充分旋磨（>=1.75mm磨头），可能需要7F指引导管或经桡动脉无鞘指引导管。在指引导丝的使用中，为了预防导丝断裂或磨头嵌顿，在旋磨开始旋转之前，旋磨导丝远端的显影头端需要放置在目标血管尽可能远的区域。需要特别注意的是，操作时要避免导丝打折。
● 磨头嵌顿可通过安全标准操作避免
在对常见并发症慢血流、夹层、磨头嵌顿、穿孔进行介绍时，王伟民教授指出，磨头嵌顿是大家最为担心的严重并发症。磨头嵌顿可以通过旋磨安全标准操作来避免，如“鸡啄米”（快进快退），较短的旋磨时间、每次旋磨距离较短、小磨头、避免过度成角病变。在谈到避免旋磨导丝带来的穿孔时，他强调，务必把旋磨导丝的头端放置在主支血管的最远端，不要放置在小的分支中。
● 把握治疗要点做好旋磨特定适应证治疗
王伟民教授还介绍了旋磨特定适应证的治疗要点。
对于主动脉开口（左主干和右冠开头）病变，保证指引导管同轴和避免磨头嵌顿十分重要，可能需要大一号的指引导管。对于无保护的左主干狭窄，尽管不被指南所推荐，但对于外科高风险并且球囊无法通过或扩张狭窄的病人来说，旋磨是可能是唯一的选择。尽管旋磨之后可能存在慢血流，但可以推荐谨慎地从1.25mm磨头逐步递增的。
对于慢性完全闭塞（CTO），旋磨对于指引导丝可以通过闭塞段，但球囊无法通过或手扩开闭塞段的慢性完全闭塞病变，是个十分有用的工具。这种情况的难点在于旋磨交换CTO导丝，可以使用专用导管。大多数病例，通过1.25mm磨头磨通之后，球囊再扩张，就能有效达到斑块修饰的目的。
对于旋磨支架，虽然有可以成功应用于支架并没有完全膨胀的病例，但这种手术有较高的旋磨嵌顿风险，并不推崇。他强调，如果支架未能充分膨胀，旋磨支架需要极度小心，并且这种旋磨最好是十分有经验的术者，并且有外科的支持。
● 有点耐心，大多数病变都可以通过
“大多数专家都使用‘啄木鸟式’，快进快退，只有少部分专家偏好慢进慢退。”王伟民教授在阐述磨头活动和旋转速度时还指出，旋磨时要特别注意旋磨声音的变化。不少人听到旋磨时发出金属的声音就停下来，其实这是磨头恰恰接触到了钙化部位。如果磨头磨了几次还是无法通过病变，可以把磨头选小1号。如果最小的磨头都无法通过 ，可以考虑更换一个支撑力更好的，甚至更大一号的指引导管。“通常情况，有点耐心，大多数病变都可以通过。
2钙化病变处理应小心谨慎
“小处不可随便。”这是中国古人的一句名言。在中国钙化病变高峰论坛的报告与交流中，专家在报告中也都不厌其烦地告诉我们，在处理钙化病变时，要小心，再小心。
● 严重钙化病变可采取分段旋磨
“一个小的问题就会产生大的问题。”大庆油田总医院温尚煜教授强调，要尽量减少简单的错误，如在旋磨操作中一定要保持较高的血压（最好收缩压术中保持在140mm），这样碎屑容易被冲刷掉，就不容易产生并发症。
温尚煜教授表示，对于有些严重的钙化病变，可以采取分段旋磨的办法，这样每次产生的碎屑比较少，就不容易造成严重的损害。
● IVUS对于钙化斑块分级具有指导意义
中国医学科学院北京协和医院的曾勇教授对IVUS及OCT等不同影像学方法对环形钙化病变的识别进行了述评。他表示，血管内超声（IVUS）是评估钙化病变的最佳方法。IVUS对于钙化斑块分级具有一定的指导意义。根据IVUS图像中钙化在血管内壁的分布位置，可将钙化病变分为表浅钙化、深层钙化、全层钙化及混合钙化四种类型，并可按斑块钙化沿管腔弧度分为四级。而OCT可以测量钙化的厚度、面积、体积等指标，但测量对支架膨胀影响的数据不多。他表示，这些影像学方法各有优势，应根据患者的病情予以合理选择。
● 严重夹层旋磨应谨慎
华中科技大学同济医学院附属协和医院毛晓波教授在就“球囊扩张之后出现夹层是否旋磨”进行探讨时提出，轻微的夹层仍然可以旋磨，但严重夹层旋磨虽屡有成功个案报道，仍应慎行。宜根据血管直径选用小磨头进行旋磨。如果觉得旋磨不充分，在小磨头旋磨后血流明显改善，可逐步增加磨头直径再次旋磨。他特别提示，不要被成功的案例所误导，应当先旋磨，尽量避免器械失败后旋磨。
曾勇教授也表示，中重度钙化与患者的预后不良相关。处理重度钙化，特别是环形钙化尤其需要做好充分预处理的准备。
温尚煜教授表示，旋磨并发症主要有慢血流、穿孔、夹层，但总的来说，只做适应证，并发症发生的比例并不高，因此建议初学者先做经典的适应证。
3环形钙化旋磨+切割球囊效果更理想
与会专家对新近出现的切割球囊等新技术给予了充分肯定。
● 切割球囊可改善血管的顺应性
曾勇教授表示，切割球囊“囊”内藏刀，可纵向切割斑块，并避免引起斑块不可控的破裂，确保斑块的纵向切开，减少血管壁的损伤，减少内膜增生和支架再狭窄的风险。他表示 ，切割球囊对于轻中度钙化病变的处理，可以改善血管的顺应性，利于支架的输送与膨胀。
在他介绍的一例病例中，我们看到患者的RAO+CAU位显示钙化，回旋支中段钙化病变，IVUS显示钙化主要位于3-10点方向，经使用3.75mm切割球囊扩张后，IVUS显示12点方向完全手放开，管腔增大。
曾勇教授对使用旋磨+切割球囊处理环形钙化病变进行了探讨。他说，对于环型钙化狭窄，可采取旋磨消蚀浅层钙化，使管腔稍增大。这时，较深层钙化依然存在，钙化结构依然完整。因此，可以进一步用切割球囊切开残余浅层钙化，改变弧度，从而破坏钙化弧的完整性，进一步增大管腔。最后，再置入支架并充分后扩张，使支架理想。
● 切割球囊具有良好的有效性及安全性
南京市第一医院的叶飞教授在“影像指导下切割球囊处理轻度钙化病变”的演讲中对切割球囊系统的作用机制进行了介绍。他说，3-4片显微手术刀片可以切割斑块，截断血管壁的弹性和纤维连续性，有助于防止球囊滑脱。而非顺应性球囊材料则可以在较低的应力下进行扩张操作，通过挤压斑块和轻度扩张血管壁达到使血管管腔受益的目的。
他还详细介绍了切割球囊的适应证。叶飞教授指出，对于支架内再狭窄病灶，可以避免球囊滑脱；对于口部和分叉位置病变，可以避免斑块迁移；对于纤维化病变，可以改变病灶的顺应性。他总结道，切割球囊治疗扩张轻中度钙化病变，具有良好的有效性及安全性。相较于同尺寸的普通球囊，切割球囊有效性更高。
4提高识别和处理能力降低并发症危害
温尚煜教授介绍说，旋磨的主要并发症有慢血流，AVB，痉挛，夹层，急性闭塞，穿孔，旋磨头嵌顿、断裂，旋磨导丝嵌顿、断裂，AMI、急诊CABG、死亡等。
● 旋磨并发症的早期识别和处理技巧
温尚煜教授在介绍“旋磨并发症的早期识别和处理技巧”时提出，血栓性冠状动脉病变；退行性病变的大隐静脉桥病变、严重迂曲；成角病变>60°；有明显内膜撕裂的病变；弥漫性病变，长度>25mm以及严重左心功能减低者均应作为旋磨的禁忌症。
在对旋磨并发症特有的并发症——导丝嵌顿的预防中，温尚煜教授分享了自己的心得：旋磨导丝应送到靶病变远端，但不要进入小分支内；保持旋磨导丝全程不迂曲、不打折；旋磨术中发现导丝位置不当可随时在低速旋转时调整导丝位置等。
● 重度钙化病变应避免先行球囊扩张
毛晓波教授就“球囊扩张之后出现夹层是否旋磨”进行的探讨时提出，处理重度钙化病变，应避免先行球囊扩张。如果先行球囊扩张，容易出现狗骨头现象，出现夹层。他说，如果造影发现严重夹层，旋磨应该停止，因为旋磨会加重夹层，甚至导致血管壁破裂。如果斑块修饰不理想，但血管闭合的风险小，并且正向血流良好，可以先终止，择期3-4周后等夹层愈合后再进行第二次旋磨。
浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授、上海交通大学医学院附属仁济医院金叔宣教授、第四军医大学附属西京医院胡涛教授、辽宁省人民医院栾波教授分别就IVUS指导左主干病变旋磨、弥漫长病变旋磨、成角病变旋磨并发症及旋磨支架后的反思等进行病例报告，并与主持专家进行了充分的交流。
全场座无虚席
聚精会神的学员
严道医声网编辑在现场看到，虽然会议在周末举行，可是会场里座无虚席，每个专家和学员都全神贯注地聆听着讲者带来的报告，整个会议现场洋溢着浓浓的学术气息。与会代表表示，本次集中展示了中国钙化病变研究的最新成果，论坛内容丰富全面，授课专家严谨学术，整场会议兼顾实用性及前沿性，为广大临床医生提供了一个非常好的学术交流学习平台。
与会专家会间合影