10月12日，中国结构周 2024会议举行的第四天正式来到线下会场，心脏瓣膜病介入中心——《瓣例秀》病例分享会（左心耳&二尖瓣）在上海如期举行。会上，专家们带来了精心挑选且极具挑战性的二尖瓣和左心耳病例。会议不仅吸引了来自全国各地的医师亲临现场，还有众多同道通过线上平台积极参与。每一个案例的分享都如同一场思想的火花，点燃了在场每一位医师的热情。现场气氛热烈，专家们的演讲和讨论激起了阵阵掌声。
在二尖瓣病例分享环节，上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授、复旦大学附属华东医院曲新凯教授、同济大学附属同济医院陈发东教授以及复旦大学附属中山医院潘文志教授共同担任主持及讨论嘉宾。来自海军军医大学附属长海医院白元教授及中南大学湘雅二医院黄亿源教授各自分享了在处理二尖瓣疾病方面的宝贵经验。
主持及点评嘉宾
患者91岁，因反复下肢水肿、胸闷气急等症状住院，被诊断为重度二尖瓣关闭不全。考虑到患者超高龄及合并症，外科手术风险极高，同时长期药物治疗效果不佳，因此经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）具有良好的适应证。术前TEE筛查显示，二尖瓣前后叶均广泛脱垂，呈Barlow样状，2偏1处前叶连枷，2区3区瓣叶均脱入左房。通过TEE引导，发现偏1区侧腱索断裂致反流明显，遂决定在2偏1区侧先植入第一枚夹子，评估后发现二尖瓣反流明显减少，但偏内侧仍有中量反流束，遂同法植入第二枚夹子。术后恢复情况良好，显示该手术方法对于高龄二尖瓣广泛脱垂患者可行且有效。
白元教授
患者诊断为二尖瓣前叶脱垂并中-重度关闭不全，左心房增大，阵发性房颤，心功能Ⅱ级。考虑到脱垂位置在1区，并没有紧邻交界，且脱垂宽度较宽，首选D626长宽夹，夹持1区，视残余反流情况再评估。黄亿源教授总结道，术中要关注超声影像，尽可能避开夹层位置，选择靠下靠后穿刺位点。对于1区病变，第一枚瓣膜夹应尽可能靠外，封锁反流。在瓣叶抓捕之前，要再次确认瓣膜夹位置及方向，避免反复尝试瓣叶抓捕，减少瓣叶损伤。根据瓣叶脱垂的严重程度酌情考虑单边抓捕，尽可能捕获更多的脱垂瓣叶。
黄亿源教授
在讨论环节，与会专家就以上两个病例展开了充分地交流，为未来类似病例的治疗提供了宝贵的参考意见。专家们一致强调，无论是术前的详细规划还是术中的精细操作，都是保证手术安全性和有效性的关键因素。
在左心耳封堵病例分享环节，由中国医学科学院阜外医院张戈军教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、上海市浦东新区周浦医院宁忠平教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授以及嘉兴市第一人民医院莫斌峰教授共同主持及点评。来自复旦大学附属中山医院龙愉良教授、河南省胸科医院孙玉梅教授、杭州市第一人民医院高晓飞教授、汕头市中心医院马贵洲教授、复旦大学附属中山医院侯士强教授、宁波大学附属第一医院杜先锋教授以及成都医学院第一附属医院王沛坚教授分别分享了左心耳封堵相关的精彩病例。
主持及点评嘉宾
患者为68岁男性，入院诊断为阵发性房颤、高血压，考虑到患者的远期获益故建议行“消融＋LAAC”一站式手术。术前检查显示，患者是中高位菜花型心耳。术中通过标准的释放过程，成功完成了左心耳封堵。术后患者表现出良好的恢复效果，无明显并发症。龙愉良教授指出，充分的术前评估可以系统性地了解手术的难点，对于应对复杂心耳是不可或缺的步骤。术前CT重建的心耳测量较TEE与DSA偏大，在最终选择封堵伞还需多方面综合考虑（心耳形态、内部空间、心耳收缩性等）。
龙愉良教授
患者60岁，既往有高血压病史，因间断性心慌20余年，半年前心慌症状加重入院。CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分2分。经过评估讨论，建议进行导管消融＋左心耳封堵，同时进行节律控制和卒中预防。手术过程中，考虑病人左心房空间较小，采取逆时针旋转鞘管轴向，通过传统“退鞘法”展开封堵器。术后患者恢复良好，心率恢复正常。常规3个月后CTA随访，封堵器已完成内皮化。
孙玉梅教授
患者是一名82岁女性，入院诊断为房颤、具有心脏起搏器植入史、陈旧性脑梗死、2型糖尿病、高脂血症。CHA2DS2-VASc评分6分，HAS-BLED评分2分。与患者沟通后，在局麻下行左心耳封堵术。术前CT提示低位反鸡翅超小心耳，对轴向有较高要求。高晓飞教授表示，看清心耳形态分叶结构对于能否选好封堵器以及封堵策略有很大帮助。远端空间较小时，可以借助猪尾巴来大概判断空间。反鸡翅心耳封堵较难，但策略往往单一，一般都要求能放进反鸡翅内。
高晓飞教授
患者为82岁女性，心悸气促16小时，入院诊断为阵发性房颤，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心梗PCI术后、心功能Ⅲ级，高血压1级，2型糖尿病。治疗策略是先消融后封堵，术前左房CTA提示大开口左心耳，TEE下多角度测量左心耳，DSA下左心耳造影显示鞘管轴过高。对此，马贵洲教授分享道，高轴向可考虑选择小伞大盘。鞘管高轴向操作空间小，小伞有利于增加操作空间，进而锚定在心耳深处。此外，小伞锚定在心耳上分叶中，同轴性更佳。但重要的一点是，必须保证固定盘稳定性。
马贵洲教授
患者65岁，有持续性房颤、冠心病、PCI术后、2型糖尿病和脑梗史等。术前通过TEE检查、三维超声及CTA评估，提示心耳特别大，有明显双分叶。由于心耳开口过大，LAmbre最大型号小伞大盘封堵下缘残余漏较大，最终采用双封堵器策略，于下分叶增加一个Watchman封堵器将下分叶封堵完全，成功封堵左心耳。术后两个月随访显示，残余分流较小。TTE、TEE、ICE、DAS等多种影像学手段各有优势，综合应用可提供更加全面的信息，对于复杂心耳尤为重要。
侯士强教授
患者63岁，入院诊断为阵发性房颤、原发性高血压、脑梗史、慢性阻塞性肺病。CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分3分，与患者及家属充分沟通后，行局麻下房颤射频消融＋左心耳封堵一站式手术。术前检查提示，左心耳形态为狭长窄腰风向袋型，预测植入器械前端及腰部受挤压程度高，对器械顺应性及锚定力要求较高。选用AnchorMan封堵器，采用经典后撤释放法。封堵器压缩比为10%，腰部锚定钩处受心耳内壁挤压发生严重形变，宽度压缩至仅12.2 mm，压缩比达到了39%，术后评估封堵器位置依然稳固，底部贴合心耳口，无残余漏。
杜先锋教授
患者79岁男性，为非瓣膜性房颤，CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分6分，选择行极简式左心耳封堵术预防卒中。患者左心耳未见明显充盈缺损，心耳形态为“反鸡翅”型，可见发达状肌。患者左心耳弯折角度大，可利用深度较浅，封堵器放置位置尽可能深，采取进退结合法进行释放。封堵器位置稳定，封堵器压缩比为10％。关于手术操作，王沛坚教授指出，有效深度地利用以及选择合适的穿刺位点来保证良好的同轴性至关重要。对于极简式左心耳封堵，患者不需要全麻，手术时间短，体验感好，但前提是术者需要有30～50台的经验积累。
王沛坚教授
本次病例分享覆盖了多种特殊形态心耳（如菜花型、风向袋型、反鸡翅型等）的封堵策略。7位讲者通过详尽的术前评估、精确的手术操作及术后随访，展示了如何克服解剖结构上的挑战，实现安全有效的封堵。会议不仅强调了术前CT重建、TEE与DSA等影像学工具在评估心耳形态和指导手术中的关键作用，还深入探讨了不同类型封堵器的选择依据及其适应证，为提高左心耳封堵手术的成功率提供了丰富的经验和技术指导。
随着会议的圆满结束，专家们的智慧和经验如同金风玉露，滋润着每一位参会者的心田。这场《瓣例秀》病例分享会不仅为心脏瓣膜病的治疗提供了新的视角和思路，更为推动心脏瓣膜病介入治疗技术的发展贡献了力量！
转载自《瓣膜中心》