西京结构文献谈丨TAVR预后的性别差异

刘洋杨剑 2024-10-09 19:56

2024年10月（总第11期）

作者: 刘洋杨剑

TAVR手术女性平均年龄更大

TAVR手术女性患者冠状动脉疾病、心房颤动和糖尿病等合并症发生率更低

TAVR手术女性整体植入瓣膜型号更小

TAVR手术女性长期预后生存率优于男性

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引言：心脏病的性别差异是重要的研究方向之一，各类心脏病在发病率、并发症、治疗效果、远期预后都可能存在男女性别的差异。随着TAVR手术的不断成熟，TAVR手术相关的性别差异也逐渐被观察到，由于男女平均寿命的不同、解剖结构大小差异、对疾病的认知、甚至社会经济地位的影响，最终会体现在主动脉瓣疾病治疗选择和TAVR预后的性别差异。我们国内的TAVR技术和临床研究均在高速发展阶段，但对性别差异相关研究尚少，这里可以借鉴国外一些大样本研究结果，可能会给我们一些启示，让我们在未来的老年主动脉瓣疾病诊疗中给患者更多治疗选择参考和预后相关信息，也特别期待同道们不吝赐教，共同讨论。

其实，关于TAVR技术相关性别差异的研究，是伴随TAVR技术发展本身一直在进行的。早在2016年，TVT研究已经给了我们关于TAVR性别差异的相关数据提示。从 2011 年到 2014年，该研究共纳入11,808 名（49.9%）女性和 11,844 名（51.1%）男性接受了TAVR手术。与男性患者相比，女性患者年龄更大，然而女性患者冠状动脉疾病、心房颤动和糖尿病等合并症的患病率更低，但瓷化主动脉发生率较高，肾小球滤过率较低，STS平均评分较高（9.0% vs. 8.0%;均 p < 0.001）。女性使用非经股动脉入路几率高于男性（45.0% vs. 34.0%），且外周血管并发症和出血风险更高。尽管使用更小型号的瓣膜，但术后PPM发生率低于男性。最重要的是女性的术后1年死亡率低于男性（21.3% vs. 24.5%; HR：0.73;95% CI：0.63 至 0.85;p < 0.001）。因此，该研究给出结论：与男性患者相比，接受 TAVR 的女性患者具有不同的风险特征。尽管院内血管并发症风险更高，但女性患者的 1 年调整后生存率更优。

最近的一项来自瑞典的全国队列研究则给出了更长期的观察结果。瑞典是北欧五国之一，人口1000万出头，目前每年TAVR手术量稳步增长到接近2000例。该研究纳入了瑞典15年来注册的共10475例TAVR患者，其中男性5,589（53%），女性4,886（47%），男性略多于女性。平均年龄80.6 (7.0)岁，其中男性79.9 (6.9)岁，女性81.4 (6.9)岁，女性年龄更大。均为重度狭窄患者，平均瓣环径24.2 (2.5)mm，其中男性25.5 (2.2)mm，女性22.7 (2.0)mm，所以术中男性患者选择26-29号瓣膜为主，女性应用瓣膜型号整体略小。虽然女性手术时平均年龄更大，但整体死亡率在1, 5, 10年女性均低于男性，分别是 8% vs. 10%, 38% vs. 45%, 75% vs. 82%。研究中还将随访中的出血并发症作为次要终点，并发现了阳性结果。女性随访1，5，10年出血风险均低于男性，1.7% vs. 2.6%, 6.9% vs. 10%, 11% vs. 15%。但事实上，针对出血风险是跟血管并发症相关的，而这一点，女性的问题主要是整体血管偏细，在围术期血管并发症发生率可能会高，而远期则不必太考虑与TAVR手术相关性。研究观察的其他终点指标，心衰再住院率、心梗、术后瓣膜反流、卒中等则均未表现出性别差异。就这个研究来看，尽管女性患者手术时年龄已经更大了，但TAVR长期预后生存率优于男性。当然，这里我们应考虑到平均寿命，目前在大多数稳定国家女性均大于男性。

这篇文章中，还有一条很重要的信息，瑞典作为富裕的北欧五国之一，人口1000万出头，目前每年TAVR手术量接近2000例，而且手术量仍在逐年增长，即TAVR手术需求量约万分之二，与美国人口手术比接近。那么参考发达国家数据，根据我国人口数量估算，我们未来TAVR手术需求量将是280000例左右（期待讨论），随着人口老龄化进程加速，我们可能仍要在很长一段时间内每年治疗更多患者。

回到性别差异的话题，并不是所有研究都更倾向于女性TAVR术后会获得更好预后。同样来自发达国家的报道，2021年发表的加拿大魁北克地区的注册研究显示，女性主动脉瓣狭窄患者早期就诊率更低，手术干预率低，从10年的随访研究结果看，导致了女性主动脉瓣狭窄预后生存率低于男性。同时，根据美国EHRs统计数据进行研究，纳入2008-2016年有症状的重度主动脉瓣狭窄患者43,82例，发现美国AS患者的治疗率同样也不理想，女性治疗率可能更低。这些是来自发达国家数据，国内女性可能检查就诊率不会更理想，因此，应该推动女性主动脉瓣疾病患者及时就诊，选择适当手术及时进行治疗。

当然，对于高龄主动脉瓣疾病治疗不能忽略外科手术的选择，特别是对于相对年轻的65岁左右患者，应当更全面的考虑患者治疗方式选择和预后。2023年来自法国的报道，纳入107,397 AVR患者，法国患者TAVR适应症纳入仍较保守，65岁以下患者仍然主要选择SAVR，TAVR 在年轻患者中的使用仍然不常见，主要限于高危患者。根据这一回顾性观察研究结果， AVR 模式的选择和患者预后观察到了重要的性别差异。整体TAVR比例在提高，手术安全性明显提高，高龄患者TAVR院内死亡明显下降，但由于65岁以下患者主要为高危患者，院内死亡率仍突出。从性别看，法国整体女性选择TAVR在各年龄段院内死亡率都高于男性，这也提示我们女性高龄患者围术期的风险需要关注。

最近2024ESC发布了RHEIA研究结果，研究纳入了女性AS患者443例，随机分组接受SAVR和球扩瓣TAVR，结果显示在重度症状性主动脉瓣狭窄需要手术治疗的女性患者中，TAVR组患者术后1年时由死亡、卒中和再住院组成的复合终点事件发生率明显低于SAVR术后，尽管TAVR组患者术后起搏器安装发生率更高，但在新发房颤、出院率、住院时间等关键次要终点事件方面表现均优于SAVR。这项研究从治疗方式选择上无疑又为TAVR投了一票。

最后，通过一项Meta 分析结果总结我们本次的文献旅程。对于有适应症接受TAVR手术的女性患者，尽管并发症的前期风险较高，但与男性相比，女性在 TAVR 后获得的长期生存率更高。

综上所述，关注老年瓣膜病患者治疗及预后的性别差异，国外研究已经给了我们很多数据参考。就TAVR手术相关老年主动脉瓣疾病的治疗，与男性患者相比，女性患者手术年龄更大，但女性患者冠状动脉疾病、心房颤动和糖尿病等重要合并症的患病率更低。尽管植入瓣膜型号较男性整体偏小，但术后没有血流动力学劣势。做好围术期管理，重视外周血管入路、应用更优的输送系统，女性高龄主动脉瓣疾病患者可能较男性有更好的长期预后。

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