在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要且可改变的危险因素。流行病学数据显示，按照收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的诊断标准，2012至2015年我国18岁及以上成人高血压粗患病率为27.9%，估计成人高血压患者人数约为2.45亿。与此同时，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，总体仍处于较低水平。
近日，由北京安贞医院蔡军教授担任指南发起人及首席专家，由中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会共同制订的《中国高血压临床实践指南》正式发布。
今天开始，我们组织各位同道，跟着《中国高血压临床实践指南》学实践。
高血压合并冠心病患者
β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB等降压药物能够通过改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死），但高血压合并不同类型的冠心病患者需根据具体情况选择药物。
（1）对于高血压合并冠心病且有劳力型心绞痛症状的患者，建议首选β受体阻滞剂、CCB进行治疗。
既往临床研究显示，相较于安慰剂，CCB可降低稳定性冠心病患者全因死亡、心血管事件或手术风险（HR=0.89，95%CI0.83~0.95）［197］。对于稳定性心绞痛患者，β受体阻滞剂（美托洛尔）与CCB（维拉帕米）治疗后的总死亡率差异无统计学意义（OR=0.87，95%CI0.48~1.56）。系统评价结果显示β受体阻滞剂和CCB对稳定性心绞痛的治疗具有等效性。
（2）对于高血压合并冠心病且有心肌梗死病史的患者，建议首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB进行治疗。
系统评价结果显示相较于安慰剂或不干预组，β受体阻滞剂可降低全因死亡风险（RR=0.81，95%CI0.73~0.90）和MACE风险（RR=0.72，95%CI0.62~0.83）。ONTARGET研究显示与ACEI（雷米普利）相比，ARB（替米沙坦）在降低总死亡率（RR=0.98，95%CI0.90~1.07）、心血管死亡率（RR=1.00，95%CI0.89~1.12）和心肌梗死风险（RR=1.07，95%CI0.94~1.22）等方面差异无统计学意义。
临床上，需根据患者的合并症以及对药物的耐受情况做出个体化的药物推荐，明确患者是否有相关药物的禁忌证，例如严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘的患者应禁用β受体阻滞剂；非二氢吡啶类CCB可抑制心脏传导功能，因此对于合并心力衰竭、严重心动过缓及房室传导阻滞的患者禁用；对于ACEI不耐受的患者可以选用ARB。
高血压合并心力衰竭患者
ARNI是近年来推出的作用于HFrEF患者的一类新型药物，代表药物沙库巴曲缬沙坦为缬沙坦和沙库巴曲的共晶体，可同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统，发挥利尿、利钠、舒张血管、拮抗RAAS等作用，可以控制血压、改善心血管病预后。
（1）对于高血压合并HFrEF患者，首先推荐应用ARNI，可替代ACEI/ARB控制血压。
2021年发表的一项系统评价纳入10项研究1689例慢性心力衰竭患者，结果显示ARNI治疗组收缩压和心率控制优于非ARNI治疗组（包括ACEI或ARB），舒张压无显著差异；在安全性方面，对肾功能不全的患者，ARNI组高钾血症的风险降低，同时改善肾功能。
此外，对于高血压合并HFrEF患者，β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联合应用也是基本治疗方案，可降低血压和心力衰竭住院率、改善预后。
（2）对于高血压合并HFpEF患者，尤其以高血压为病因的HFpEF，如心力衰竭症状出现后仍伴随高血压，推荐应用RASI，可在控制血压同时，改善心血管预后。
PARAMOUNT-HF研究结果显示，HFpEF［左心室射血分数（LVEF）≥45%］的患者应用ARNI12周后N末端B型利钠肽原水平显著低于应用缬沙坦者。
PARAGON-HF研究显示与缬沙坦相比，ARNI并未显著减少HFpEF患者心血管死亡或总心力衰竭住院（首次和复发）的主要复合终点事件，但事后分析发现，在12个预设亚组中，性别和LVEF对心力衰竭风险的影响权重较高，主要终点事件在女性亚组降低27%，在LVEF≤57%亚组降低22%。
因此，本指南推荐高血压合并HFpEF患者应用RASI，包括ARNI/ARB/ACEI均可作为首选药物。此外，SGLT2i可显著改善HFpEF患者预后，MRA可改善高血压合并HFpEF患者左心室舒张功能，也推荐联合应用。
ARNI的安全性良好，严重不良事件发生率低，但需进一步的大样本试验确定ARNI对高血压合并慢性心力衰竭患者长期疗效和安全性的影响。
高血压合并卒中患者
高血压是卒中的主要危险因素之一，血压控制不良显著增加卒中复发风险，降压治疗可明显降低卒中复发风险及全因死亡率。
（1）现有系统评价结果显示，相较于安慰剂或无治疗组，ACEI（RR=0.73，95%CI0.64~0.84）和利尿剂（RR=0.72，95%CI0.59~0.87）干预显著降低了有卒中或TIA病史的高血压患者的卒中复发风险，而ARB（RR=0.95，95%CI0.87~1.03）和β受体阻滞剂（RR=0.94，95%CI0.75~1.18）效果不显著。
（2）网状荟萃分析结果显示，相较于安慰剂，ACEI+利尿剂（OR=0.54，95%CI0.33~0.90）降低卒中复发风险。
（3）目前，CCB对已有卒中患者卒中复发风险疗效的研究结果不一致，一项最新的系统评价结果显示，相较于非CCB降压方案，CCB（单药）干预可降低卒中复发风险（OR=0.41，95%CI0.24~0.70）；而另一篇系统综述结果表明，相较于安慰剂或无治疗组，CCB干预未显著降低卒中复发风险（RR=0.55，95%CI0.18~1.67）。
虽然当前证据表明ARB未能显著降低卒中复发率，但对不能耐受ACEI的高血压合并卒中患者，仍可考虑使用ARB。同时，尽管当前证据对CCB能否降低卒中复发率存在争议，但考虑到CCB在我国应用广泛，且在卒中一级预防中证据充分，因此对于上述推荐方案不耐受或存在禁忌证的患者，仍可考虑使用CCB。
高血压合并2型糖尿病患者
高血压合并糖尿病患者如果不合理控制血压血糖，可能会导致心肌梗死、卒中、CKD、末梢神经病变及视网膜病变等并发症。除了生活方式干预，合理的药物治疗是改善高血压合并糖尿病患者远期预后最重要的措施。
（1）系统评价显示，对于高血压合并2型糖尿病患者，相较于CCB，ACEI/ARB降低了MACE（RR=0.78，95%CI0.66~0.91）、心力衰竭（RR=0.72，95%CI0.61~0.83）发生风险；相较于β受体阻滞剂，ACEI/ARB降低主要终点事件（RR=0.76，95%CI0.58~0.98）、心力衰竭（RR=0.59，95%CI0.38~0.92）、心血管死亡（RR=0.63，95%CI0.42~0.95）及全因死亡（RR=0.61，95%CI0.45~0.84）风险。
（2）SGLT2i是新型口服降糖药物，通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2减少肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，发挥降糖和降压作用。
系统评价显示，与安慰剂相比，SGLT2i减少2型糖尿病患者MACE（HR=0.90，95%CI0.85
0.95）、心血管死亡（HR=0.85，95%CI0.78~0.93）、心力衰竭入院（HR=0.68，95%CI0.61~0.76）及CKD进展（HR=0.62，95%CI0.56~0.70）风险。
（3）GLP-1RA是非胰岛素类的注射类降糖药物，通过激活胰高血糖素样肽-1受体，起到降低血糖、减重、改善血脂等作用。
网状荟萃分析显示，应用GLP-1RA可降低2型糖尿病患者全因死亡、心血管死亡及非致命性心肌梗死风险。另一项系统评价亚组分析结果显示，GLP-1RA降低2型糖尿病患者全因死亡（HR=0.88，95%CI0.83~0.95）、心血管死亡（HR=0.88，95%CI0.81~0.96）及心肌梗死（HR=0.91，95%CI0.84~1.00）风险。
鉴于SGLT2i及GLP-1RA对心血管及肾脏的保护作用，并结合近期国内外指南的推荐意见，本指南建议高血压合并2型糖尿病患者在条件允许的情况下，应用SGLT2i或GLP-1RA进行治疗。
注意：临床上不推荐ACEI与ARB联合降压，以免发生低血压、高钾血症及肾功能恶化等情况。同时应警惕SGLT2i可能引发泌尿道及生殖道感染，GLP-1RA可能引发胃肠道不良反应的风险。
是否将RASI作为CKD患者降压治疗的首选药物？
CKD患者降压治疗的目的是延缓肾脏病进展，减少心血管合并症和死亡。
（1）针对非糖尿病CKD患者的系统评价显示：
与安慰剂或非RASI降压药物相比，对于合并蛋白尿的患者，RASI（包括ACEI和ARB类药物）可显著减少包括ESRD、血清肌酐水平翻倍和估算的肾小球滤过率（eGFR）下降50%的复合肾衰竭事件风险（RR=0.63，95%CI0.52~0.75）；
对于未合并蛋白尿的患者，RASI对肾脏事件的影响差异无统计学意义（RR=0.64，95%CI0.18~2.30）；
同时RASI对合并或未合并蛋白尿的非糖尿病CKD患者心血管事件影响均无统计学意义。
（2）针对合并糖尿病CKD患者的系统评价显示：
与安慰剂或无治疗组相比，ACEI组发生ESRD及从微量白蛋白尿发展为大量白蛋白尿的风险均显著降低（RR=0.60，95%CI0.39~0.93；RR=0.45，95%CI0.29~0.69），并使微量白蛋白尿消退到正常白蛋白尿的获益显著增加（RR=3.06，95%CI1.76~5.35）；ARB治疗对糖尿病合并CKD患者的影响与ACEI相似；
与安慰剂或无治疗组相比，ACEI组或ARB组全因死亡率无显著降低，但亚组分析显示最大耐受剂量ACEI治疗的全因死亡率显著降低（RR=0.78，95%CI0.61~0.98），而≤最大耐受剂量半量ACEI治疗的患者全因死亡率未见降低。
肾功能明显下降的CKD患者在接受RASI治疗后出现低血压、高钾血症或肾功能下降的风险可能会增加。
因此，使用RASI时应注意从低剂量开始，监测患者肾功能、血钾和血压，逐渐滴定至最大耐受剂量。此外，RASI治疗后，若出现血钾>5.5mmol/L、血肌酐升高>30%或eGFR下降>25%，并排除容量不足、合并用药等可能的原因后，应考虑减量或停用RASI。
等等
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