冠状动脉钙化一直是心血管介入医生面临的巨大挑战和难题，靶病变的充分预处理对于后续支架植入等操作至关重要。目前处理钙化病变的方法有使用切割、棘突、双导丝等特殊球囊，旋磨、旋切、准分子激光等特殊处理技术。但目前这些手段对于中膜深部钙化、钙化结节或重度钙化等仍存在不足。

随着Shockwave血管内冲击波（IVL）技术的普及，通过独特的刚柔并济的作用原理，对坚硬的钙化病变，可使钙化断裂、增加顺应性，从而让支架膨胀及贴壁更加充分，同时对血管壁的非钙化部分不会造成损伤，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。

清华大学第一附属医院邹开源医生分享了他在ROTA辅助Shockwave处理冠脉严重钙化合并支架膨胀不良方面的经验。

▼▼▼

主诉：“胸痛5年，再发1月”。

既往史：高血压、2型糖尿病、高脂血症。

血糖控制不佳（HbA1c 9.2%），血脂控制不达标（LDL-C 1.66mmol/L、Triglyceride 1.54mmol/L），心肌酶(-)。

目前应用双联抗血小板治疗（氯吡格雷 75mg Qd、阿司匹林 100mg Qd），降脂治疗（阿托伐他汀 20mg Qn）、降压治疗（替米沙坦 40mg Qd）、降糖治疗（达格列净 10mg Qd联合胰岛素）。

1. 静息心电图示窦性心律，未见ST-T改变。

2. 心脏彩超提示左房前后径 40mm；EF值67%。

2019年患者因LAD严重狭窄于清华大学第一附属医院行LAD中段对角支行双支架Culotte术式。此次入院前一个月，于外院因LAD近段的新发狭窄接受了3.5mm支架植入，但术后出现了支架严重膨胀不良。考虑到LAD钙化的情况，且当地医院治疗效果不佳。因此，为解决LAD膨胀不良及右冠近段和中段的80%-90%钙化狭窄问题，患者至我院寻求进一步治疗。

IVUS导管推送困难。行IVUS检查示最主要的两个病变存在于右冠中段和近段，中段病变：90°-180°钙化+一侧钙化结节（B、C），（B点病变入口为9点、6点方向的结节型钙化以及2-3点钟方向爆发样钙化结节；C点为单侧爆发性钙化结节），近段病变：360°环形自开环厚层钙化（F）。而相对正常段：180°-360°全程钙化，钙化环居多(ADE)。测量近段和中段病变斑块负荷分别为82%和88%，近段病变MLA（最小管腔面积）2.05mm²，中段病变MLA 4.32mm²，存在处理指征。

▼▼▼

冠状动脉粥样硬化性心脏病；右冠脉弥漫性钙化狭窄；LAD支架严重膨胀不良伴钙化；不稳定性心绞痛；高血压；2型糖尿病；高脂血症。

1. 多支血管狭窄病变；

2. 钙化病变。

（1）多支病变，先处理RCA。

（2）多种预处理方案灵活选择，综合运用。冠状动脉血管内旋磨术、冲击波球囊辅助切割球囊联合强化预处理钙化病变，预处理良好后，置入支架。

（3）腔内影像学指导、优化。

▼▼▼

• 右冠近中两处病变有处理指征，余血管段虽存在360°钙化，但面积可且稳定，不计划处理。

• 根据临床证据及中心经验单Shockwave对偏心钙化斑块修饰效果有限。

• 启动ROTA。先后采用1.5mm、2.0mm旋磨头，多次旋磨右冠病变，钙化负荷明显减轻。

此时应用Shockwave血管内冲击波技术再次处理钙化病变，进一步对旋磨难以处理到的内膜钙化及深层钙化进行充分预处理，进一步修饰钙化斑块、减轻钙化总负荷，使用4.0*12mm Shockwave IVL导管于右冠中段、近段钙化处4atm 10脉冲一组，后扩张至6atm，根据患者的症状和效果决定即刻或是维持至指示灯变绿，回抱IVL球囊。中段病变共进行2周期血管内冲击波治疗，近段病变共进行3周期，使钙化病变得到裂解、修饰，改善血管的顺应性。

于外院因LAD近段的新发狭窄接受了3.5mm支架植入，但术后出现了支架膨胀率仅36.7%。 

使用最后3周期的Shockwave，结合3.5mmx12mm Grip 18-22atm×2于前降支近段进行治疗，复查IVUS提示MSA为6.03mm²和支架膨胀率为82.4%，支架膨胀良好，较术前有了显著提高。

后续6F造影导管出现压力嵌顿，行IVUS检查提示MSA为3.6mm²，4.0mm×10mm切割球囊反复切割LM，切割效果可，未出现慢血流和血管并发症。但球囊回撤困难，考虑球囊可能嵌入LM的钙化区域。最终，在撤出球囊后发现球囊已被撕裂，其金属丝也被拉扯出来。

于LM植入4.0mm×10mm支架，复查IVUS提示MSA为8.42mm²。

▼▼▼

邹开源医生总结指出，病变特点——冠脉弥漫钙化，钙化形态多样：环形钙化、爆发性钙化结节、结节样钙化，常规或单种处理方式效果不佳，因此，采用ROTA-Shock技术，冲击波辅助金刚钻处理复杂钙化病变。

Shockwave导管尺寸选择——本病例选取与血管直径1:1匹配的球囊导管，用一根导管处理两支血管的两类问题（钙化、支架膨胀不全）。

Shockwave 支持下处理RCA、LAD的顺利程度、用时明显优于LM单纯球囊扩张，若无费用等客观因素限制，上第二根冲击波导管处理LM会获得更好的效果。