健心知著
2024.09.25
第409期
非ST段抬高心肌梗死患者糖尿病和冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数的联合风险评估
刘健、叶桢、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
糖尿病（DM）和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）会增加非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者发生不良心脏事件的风险，因此及时识别DM患者的CMD有可能预防不良结局并改善其生活质量。目前，血管IMR在伴有DM合并症的NSTEMI患者中的预后意义尚未阐明。
文章介绍
本研究是一项大规模、多中心观察性研究，旨在通过血管造影衍生的微循环阻力指数（angi-IMR）评估NSTEMI患者DM和CMD的联合风险估计值。本文于2024年8月发表于Cardiovascular Diabetology杂志。
研究方法
本研究回顾性入组了三个中心在2017年6月1日至2020年5月31日期间共2212例成功接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的18岁以上NSTEMI患者。主要结局是PCI成功后2年心源性死亡或因心力衰竭（HF）再次入院的复合终点。次要结局包括主要结局的各个组成部分和以患者为导向的心血管结局（POCO），包括死亡、再梗死和血运重建。
研究结果
图1：研究流程
表1：研究人群的基线特征
研究人群的基线特征如表1所示。DM组年龄较大，女性和吸烟者比例较高，合并症如高血压、高脂血症和心肌梗死的负担更大。DM患者的Killip分级、GRACE评分、血糖特征和血脂水平较高，而LVEF较低。与非DM组相比，DM组的中位PCI后造影衍生FFR略低（0.92 [0.89-0.94] vs 0.92 [0.89-0.95]，p=0.048），而PCI后造影衍生IMR在两组之间无显著差异（20.13 [17.91-22.70] vs. 20.19 [18.14-22.77]，p=0.530）。
图2：根据糖尿病状态划分的NSTEMI患者主要结局的Kaplan-Meier生存曲线
共有2181例患者（98.60%）进行了2年随访。与非DM患者相比，DM患者2年时心源性死亡或因HF再入院的风险显著更高（9.5% vs 5.4%，p<0.001）（图2）。
图3：基于DM和CMD的2年临床结局比较：A 心源性死亡或因心力衰竭再次入院，B 心源性死亡和C 因心力衰竭再次入院
在根据DM状态和造影衍生IMR水平分类的所有组中，A、B、C和D组2年时心源性死亡或因HF再入院的累积发生率分别为3.0%、13.0%、5.2%和24.0%（p<0.001）（图3A）。与其他组相比，D组心源性死亡或因HF再入院的风险最高（p<0.001）。对于主要结局的各个组成部分，A、B、C和D组2年时心源性死亡的发生率分别为1.9%、8.1%、3.6%和15.0%（p<0.001）（图3B），而在A、B、C和D组中，2年时因HF再入院的比例分别为1.3%、5.6%、2.4%和13.9%（p<0.001）（图3C）。D组心源性死亡、HF再入院的风险均显著增加（均p<0.001）。
表2：根据是否存在DM和血管IMR结果比较2年时的主要结局
在多变量回归模型中，我们纳入了临床相关的协变量，如性别、高血压、吸烟、MI病史、高脂血症、空腹血糖、HbA1c、LVEF、GRACE评分、ACC/AHA B2/C级和PCI后造影衍生FFR<0.9。高IMR组（B组和D组）无论是否存在DM，2年时心源性死亡或因HF再入院的风险均显著较高（B组：调整后HR：4.353，[95% CI，2.512-7.545]，p<0.001；D组：调整后HR：7.894，[95% CI，4.251-14.659]，p<0.001）（表2）。PCI后造影衍生IMR较高的DM患者（D组）是心源性死亡或因HF再入院的最有力的独立预测因素。
图4：根据受限立方样条曲线分析，糖尿病组和非糖尿病组血管-IMR与心源性死亡或因心力衰竭再次入院风险之间的关系
考虑到伴和不伴DM的NSTEMI患者现有基线差异，使用最近邻匹配法进行1：1 PSM分析。PSM计算包括以下变量：年龄、性别、吸烟状况、入院时存在的所有合并症、LVEF、GRACE评分、罪犯动脉位置和ACC/AHA B2/C级。PSM后，两组之间的基线特征相当。根据RCS分析评估，心源性死亡或因HF再次入院的风险在PCI后IMR<20.22时相对平稳，然后迅速增加（P非线性=0.011）（图4）。
结 论
在NSTEMI患者中，DM和CMD联合是心源性死亡或因心力衰竭再次入院的独立预测因素。Angio-IMR可作为DM合并NSTEMI患者管理的额外评价工具。
讨论
该研究也存在一定的局限性。第一，回顾性设计不可避免偏倚包括选择、随访和信息偏倚。第二，我们排除了一些没有可识别罪犯病变的患者，这可能会限制对某些患者微血管功能的评估。第三，在我们的数据收集中，我们没有区分1型和2型糖尿病。第四，考虑到大多数NSTEMI患者中多支血管疾病的患病率，我们的分析不包括完全血运重建的影响或非靶血管对预后的影响。第五，长期随访期间HF患者LVEF变化与CMD之间的相关性需要进一步研究。