健心知著
2024.09.18
第406期
非阻塞性冠状动脉疾病的急性冠状动脉综合征患者手术期间的连续热稀释和微血管阻力储备：一项初步研究
刘健、柏庚、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
5%−25% 的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS) 患者冠状动脉造影未发现冠状动脉阻塞 (MINOCA)。冠状动脉微血管疾病 (CMD)是MINOCA的潜在病理生理机制，可通过连续热稀释法进行诊断。使用传统通过冠状动脉血流储备 (CFR) 评估冠状动脉微循环的血管舒张能力会受到心外膜疾病的影响，因此不受心外膜疾病影响的微血管阻力储备 (MRR) 已被引入作为评估微循环血管舒张能力的新指标。目前缺乏对 MINOCA 患者微循环的侵入性评估，因此有必要在这类人群中使用连续热稀释法和MRR进行评估。
文章介绍
本文是一项先导研究，旨在调查 CMD 的发病率，并评估急性期MINOCA 患者进行指数冠状动脉造影的同时使用连续热稀释法评估微循环的安全性。本文于2024年8月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions homepage。
研究方法
本研究是一项前瞻性、观察性、试点研究，旨在研究急性期 MINOCA 患者的冠状动脉生理学。研究纳入了接受冠状动脉造影的NSTE-ACS患者，排除标准包括严重 CAD、左心室射血分数降低 <50%、既往经皮冠状动脉介入治疗、既往心脏手术（冠状动脉搭桥术或心脏瓣膜手术）或既往 ACS。严重 CAD 定义为冠脉狭窄≥50% 和/或血流储备分数 (FFR) ≤ 0.80。本研究的主要目标是调查MINOCA患者中CMD（MRR≤2.7）的发病率。次要目标是评估在 MINOCA 患者急性发作期间，在进行冠状动脉造影的同时进行连续热稀释评估的可行性和安全性。安全性定义为围手术期并发症（冠状动脉夹层、出血并发症、死亡、室性心律失常或房室传导阻滞）和血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg 和需要使用正性肌力药/血管加压药）的发生率。
研究结果
图1：研究流程
表1：基线特征
研究入组患者的中位FFR为0.89 [0.86–0.92]，CFR为2.4[2.0–3.6]，Qmax为0.149 [0.120–0.223] L/min。中位 MRR 为 2.9 [2.3–4.8]。6名患者 (32%) 的MRR ≤2.7，13名患者 (68%) 的MRR >2.7。MRR ≤2.7组的CFR明显低于MRR> 2.7组，分别为1.9[1.7-2.3]和2.8[2.2-3.9]，p = 0.005）。两组间 Qmax 和 Rμ,hyp无差异。相反，MRR≤2.7 组的Qrest显著高于MRR> 2.7 组（0.076 [0.057-0.100] vs. 0.049 [0.044-0.071] L/min，p=0.03）。MRR≤2.7 组的 Rμ,hyp 显著低于 MRR > 2.7组（1083 [710-1510] vs. 1563 [1298-1970] WU，p=0.04），提示这一组患者存在功能性CMD。在整个冠状动脉造影期间的连续热稀释评估中未观察到围手术期并发症或血流动力学不稳定（表 2）。图2展示了对 MINOCA 患者进行的连续热稀释评估（包括 MRR 和 CFR 测量）。
表2：冠状动脉生理学和微血管功能
图2：MINOCA 患者在指数冠状动脉造影期间的连续血流评估
结 论
对于因 MINOCA 入院并进行冠状动脉造影的患者来说，在急性事件期间进行连续热稀释评估和MRR是安全可行的。研究在三分之一的MINOCA患者中观察到功能性CMD的存在。
讨论
在目前的临床实践中，只有有限数量的 MINOCA 患者会接受冠状动脉微循环评估，且大多是在分期手术的随访期间完成，这无疑会延迟诊断和治疗的时间。本研究是第一项使用连续热稀释法和MRR在急性事件期间评估 MINOCA患者CMD的研究，并发现三分之一的 MINOCA患者存在CMD。此外，该研究证明在急性事件下对此类患者进行绝对冠脉血流量测量是安全可行的。但是，由于本研究是第一次在急性事件下对MINOCA患者测量冠脉绝对血流、CFR和MRR的研究，且纳入人数较少，因此没有数据可确定该人群中 MRR 的最佳截断值，未来需要更多的研究来确定这一数值。