小主动脉瓣环（Small Aortic Annulus, SBA）是主动脉狭窄（Aortic Stenosis, AS）患者面临的一项重大临床难题，特别是在老年女性群体中，这一问题尤为普遍。由于小主动脉瓣环和较小的主动脉根部，患者在进行主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement, AVR）之后，其预后往往较为不利，死亡率上升、缺血性心血管事件以及中风风险增加。
此外，同样型号的生物瓣开口面积相对更小，加剧了人工心脏瓣膜与患者之间不匹配（Patient-Prosthesis Mismatch, PPM）的风险，这也限制了生物瓣在小瓣环患者中的使用。因此，主动脉根部扩大手术（Aortic Root Enlargement, ARE）等扩环技术应运而生，为植入大尺寸的人工瓣膜创造条件，改善患者的手术效果和长期预后。
“Y”incision技术是密歇根大学杨波教授在2002年提出，这种创新的方法可以将植入瓣膜的型号增大2-3号，一经提出就在国际上引起强烈的反响。近期，中国医学科学院阜外医院徐飞教授及其团队完成了最大一组人群的“Y”incision主动脉根部扩大术。本文将分享相关“阜外经验”，以期为治疗小主动脉瓣环相关的挑战性病例提供创新的治疗策略和有价值的参考。
“阜外经验”：“Y”incision在ARE中的应用
自2024年1月阜外医院开展首例“Y”incision根部扩大术以来，直至2024年9月，徐飞教授团队已经完成20例Y形切口主动脉根部扩大手术。
其中机械瓣平均扩大2size，机械瓣流速1.3m/s。
生物瓣平均扩大2.5size，生物瓣流速1.6m/s
经验总结
徐飞教授引领团队深入研究并应用“Y”incision技术，针对主动脉根部扩大手术积累并总结了宝贵的“阜外经验”——安全有效地扩大主动脉瓣环2-3个尺寸，最大程度地扩大主动脉瓣环及根部，并改善血流动力学。这项技术为小瓣环患者的治疗提供了一种新的手术选择，并展示了其在改善患者预后方面的潜力。随着更多的研究和长期随访数据的积累，期待在未来能够为患者带来更多的益处。
“Y”incision更适合国内人群。
美国、北欧人群主动脉瓣环AVR≤21mm占22-44%，亚洲人vs欧洲人主动脉瓣环(20.4±1.46mmvs22.0±1.84mm,P<0.01)。相比于欧美人群，亚洲人发生瓣膜不匹配（PPM）风险>5倍，其中女性比例88-91%（≤21mm），
亚洲人瓣环普遍偏小，对于大体重、极小瓣环（≤19#）、二次手术、或有生物瓣需求,
“Y”incision可扩大至2-3号瓣膜尺寸，避免植入23#以下的生物瓣膜。
传统“ARE”技术创伤大，风险高，学习曲线长。
传统“Nick”手术扩大瓣环非常有限；
传统“Mano”、“Konno”等手术创伤大，学习曲线长，适用患者有限制。
“Y”incision适用案例
适用案例
案例1：老年女性，72岁，主动脉瓣环仅20#，术前出血评分高，患者有生物瓣置换需求，但传统技术无法置入正常型号生物瓣膜。本例根部扩大后置入27#HancockII Ultra生物瓣膜，同时保留后续瓣中瓣-TAVR技术可行性，保证了患者生活质量及生存寿命。
案例2：老年男性，66岁，体重124公斤，主动脉瓣环21#，若传统手术置入21#机械瓣膜，术后会发生严重PPM风险，导致术后活动耐量显著降低。根部扩大后置换26#AP360机械瓣膜，后行升主动脉成形，术后主动脉形态良好，经主动脉瓣流速1.3m/s，患者顺利出院可从事正常体力活动。(文末附视频)
“Y”incision血流动力学满意，客观上为后续TAVR创造有利条件
徐飞团队对根部扩大患者术后进行根部血流数据测定随访，保证血流动力稳定及远期预后。阜外对“Y”incision进行升主成形技术的改进，操作更简单，有利于根部止血，升主形态更好，冠脉开口距离瓣膜垂直水平有更多安全距离，可为远期瓣中瓣置入创造有利条件。
术前后CTA进行计算机血流动力学分析，术后主动脉根部形态更规整、顺滑。
术前后CTA进行计算机血流动力学分析“Y”incision根部血流动力学顺滑。
术后CTA影像学重建评估显示未见瓣体倾斜，LOVT呈圆弧体状，LOVT-瓣体-根部形态顺滑。
未来展望
Y形切口技术作为一种新兴的主动脉根部扩大手术方法，已经显示出了独特优势，在临床应用中取得了一定的成功。然而，与传统ARE技术相比，其仍面临一些尚未解答的重要问题。
1)由于Y形切口技术相对较新，实施该术式的手术医生及中心数量有限，术后随访的病例和时间也相对较少。因此，还需要更多的近期随访数据来明确随时间的改善趋势。
2)尽管Y形切口技术在血流动力学上展现出潜在的优势，但血流动力学的改善并不总是与长期生存获益相对应。随着接受Y形切口ARE手术的患者随访时间的延长，需要进一步研究以确定这些血流动力学优势如何转化为长期的临床效果。
3)对于接受Y形切口手术的患者的远期生活质量和生物瓣的耐用性，还需要进行更深入的评价。
4)考虑到未来可能需要进行的瓣中瓣（V-in-V）TAVR手术，需要评估ARE技术对术后血流动力学的长期影响，以及如何为患者的最佳介入治疗做好准备。研究发现，TAVR术后较低的BSA-主动脉瓣面积指数与较差的临床结果相关。因此，通过Y形切口技术扩大瓣环以植入更大的人工瓣膜，将有助于改善后续介入治疗后的血流动力学。然而，未来还需要对接受过V-in-V TAVR的ARE患者进行研究，以确定在初次手术AVR后植入更大的人工瓣膜是否真正有益，包括瓣上瓣下支撑和TAVR瓣膜释放位置等因素。
5)对于可能需要再次进行瓣膜手术的患者，钙化处理和根部的重建处理是手术医生需要持续考虑的问题。
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（时长10分46秒）