小主动脉瓣环患者，在临床中并不少见，其复杂性极大的增加了治疗的难度，对于小瓣环患者治疗策略的选择，也成为近年来备受关注的热点话题之一。
2024年8月31日，中国心脏大会（CHC 2024）召开期间，在介入瓣膜论坛-TAVR热点专题上，中国医学科学院阜外医院胡晓鹏教授和来自英国的Douglas G.W.Fraser教授，围绕小主动脉瓣环患者的临床治疗决策和器械选择带来主旨讲座，为临床实践提供了个体化的参考依据。
小瓣环主动脉瓣狭窄患者的治疗策略
SAVR还是TAVR？
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胡晓鹏教授带来了小瓣环主动脉瓣狭窄患者治疗策略的经验总结与分享。
小主动脉瓣环（Small aortic annulus, SAA）的定义：外科手术时无法植入>21mm的人工瓣膜（SAVR）或者CT测量主动脉瓣环平均直径 ≤23mm（TAVR）。
美国与北欧进行主动脉瓣置换时，SAA占三分之一。亚洲人群的主动脉瓣环解剖尺寸更小，SAA发生率会更高。其中小瓣环患者中女性占绝大多数，约90%
小瓣环在主动脉瓣置换手术中主要的危害是PPM：人工瓣膜的有效开口面积（Effective orifice area, EOA）相对体表面积过小，无法满足患者在休息和运动时的心排血量要求。从而影响患者的生活质量和远期生存率。
胡晓鹏教授认为，从全生命周期管理角度考虑，首次治疗方案/首枚瓣膜的选择尤为重要，要考虑病人后续二次手术VIV-TAVR的可行性，冠脉介入的可行性。
﹥SAVR还是TAVR？
当前，小主动脉瓣环患者的主要手术方法包括TAVR球扩瓣和自膨瓣，SAVR的常规术式，SAVR+主动脉瓣根部扩大或者免缝合生物瓣膜。
TAVR的主要优点在于手术创伤和复杂程度是最小的，但缺点是血流动力学效果不是特别令人满意，同时费用高，对冠脉通路影响大，瓣周漏发生率，起搏器置入率都更高，而关于TAVR瓣膜的耐久性目前也没有远期结果。
SAVR有更多的外科生物瓣膜可供选择，包括有支架和无支架，猪主动脉瓣或牛心包瓣。对于SAVR来说，其优点在于瓣膜耐久性好，费用低，起搏器植入率和瓣周漏发生率较低，无支架生物瓣膜的血流动力学效果较好，但缺点是手术创伤和复杂程度较高，无支架生物瓣膜冠脉梗阻风险高，VIV-TAVR适用性低。
SAVR+主动脉根部扩大，主动脉根部扩大术已经出现很多年，但由于增加主动脉阻断和体外循环时间，有致命性主动脉根部出血风险等原因一直未得到大面积推广。2021年yangbo医生发明了改良ARE术式，SAVR+ARE的优点是瓣膜耐久性好，血流动力学效果好，VIV-TAVR是适用性好，但是手术创伤和复杂程度是最高的。
免缝合瓣膜，结合了TAVR SAVR的优点，植入简单，阻断时间和体外循环时间缩短，血流动力学较好，能切除瓣叶，避免梗阻，直视下释放，但是起搏器植入率，瓣周漏发生率仍然较高。
综上，胡晓鹏主任总结道，对于小瓣环患者来说，手术策略的决定主要取决于年龄。50岁左右相对年轻的SAA病人倾向于选择SAVR+主动脉根部扩大+支架生物瓣膜，80岁左右的患者，可选择手术创伤更小的TAVR。二者之间的病人，尤其是是需要合并其他手术，如CABG，二尖瓣手术，或病人要求小切口，免缝合瓣膜是更好的选择。
真实世界球扩瓣治疗小瓣环最新三年临床结果数据解读
自膨瓣还是球扩瓣？
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Douglas G.W.Fraser 教授对真实世界球扩瓣治疗小瓣环最新三年临床结果数据进行了详细解读，深入解析了目前使用球扩瓣的小瓣环患者的治疗现状并指出了未来应该深入探索的研究方向。
Douglas教授首先展示了一项比较使用球扩瓣膜的TAVR和SAVR的患者的研究，使用球扩瓣和进行SAVR的患者在五年随访内都表现出了良好的血流动力学效应和较低的死亡率，较少的相关不良反应。而使用球扩瓣的TAVR有着不弱于SAVR的随访结果。
在最近一项SMART研究中，主动脉瓣严重狭窄合并小瓣环患者，进行TAVR手术使用球扩瓣或自膨瓣在一年的主要临床结果上没有显示出任何差异，但球扩瓣相比于自膨瓣有更高的回声梯度，这表明自膨瓣有着更好的血流动力学效应，但二者在导管梯度上没有明显差异。Douglas教授给出的假设是，可能由于不同的流动模式导致了球扩瓣和自膨瓣在超声和导管梯度上缺乏一致性。（Herrmann H.C. et al. .Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus.N. Eng J Med. 2024. DOI: 10. 1056/NEJMoa2312573）受限制于样本量的不足，Douglas教授认为，研究人员应该更多考虑的是小瓣环患者如何选择瓣膜，选择什么类型的瓣膜，因此需要更多的临床研究去探索。
Douglas教授讲解的另一篇文章，一项小瓣环与大瓣环患者在TAVR球扩瓣置入术后三年的随访研究发现，尽管小瓣环患者有着更高的回声梯度，小瓣环，大瓣环和中等瓣环患者三组患者在全因死亡率上没有明显差异。Douglas教授认为高的回声梯度与全因死亡并没有直接的相关关系。因此过度的关注回声梯度、导管梯度，而忽略临床结果本身是不明智的选择。所以在瓣膜的选择上，不能仅考虑血流动力学的影响，就像Trifecta瓣膜一样，尽管其表现出了良好的回声梯度而在欧洲得到了广泛使用，但由于存在的早期结构性瓣膜退化（SVD）风险也停止了销售。
最后，Douglas教授总结到，在小瓣环患者中，球扩瓣和自膨瓣的比较需要更多的临床数据来进行探讨，但就目前的结果来看球扩瓣对于小瓣环患者是一个更好的选择。
小瓣环大难题。
众所周知，小瓣环患者在接受治疗时往往面临着治疗方案和TAVR瓣膜选择的挑战。对于小瓣环患者的治疗还有很长的路要走，需要更大样本量和对更广泛人群的研究，相信随着更多研究数据的出炉，一定能够为更多医生的临床实践带来指导。